UAE治療20例難治性產后出血療效分析

杜冬青 賀朝 張春利 徐劍秋

產后出血是分娩期嚴重并發癥，居我國目前孕產婦死亡原因的首位。大部分的產后出血經保守治療可治愈，但少數難治性產后出血患者需行子宮切除術以挽救生命，這就意味著生殖功能的永久性喪失。隨著介入放射技術在婦產科領域的應用，我們采用經導管子宮動脈栓塞術（UAE）治療難治性產后出血，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、資料來源

我院與陜西省婦幼保健院自2005年4月至2008年4月共收治經保守治療無效而行UAE治療者共計20例。其中最大年齡40歲，最小年齡18歲，平均年齡（28.3±4.2）歲。孕周35～41周，其中陰道分娩9例，剖宮分娩11例；產后24小時內出血16例，晚期產后出血4例。

方法

1 操作方法 局麻下經右側股動脈穿刺，置入5-6F血管鞘，送入5FCobra導管，用導絲配合進入左髂內動脈先行左側髂內動脈造影，觀察子宮動脈起始、走行，然后轉動導管方向，邊注射造影劑邊尋找子宮動脈開口，反復調整導絲頭端使之進入子宮動脈，跟進導管，嚴密監視下注射明膠海綿顆粒。然后再進行右側子宮動脈栓塞治療。栓塞成功后拔管，穿刺部位加壓包扎，術側肢體制動，沙袋壓迫穿刺點6～8h，術后臥床24小時，并靜脈輸入抗生素3～5天。

2 觀察指標 （1）出血量：16例24小時內出血患者指胎盤娩出后至行UAE術前出血總量，4例晚期產后出血患者指最后一次出血量。出血量計算應用稱重法。(2）止血時間從栓塞結束到陰道流血停止時間（3）結局

三、統計學方法

結果

一、20例難治性產后出血患者的治療結果

20例經保守治療無效的難治性產后出血患者，累計出血量500～1000ml者2例，出血1500～2000ml者7例，出血＞2000ml者11例，平均出血2133.4±547.3ml。17例經UAE治療后一次性止血成功，術后3～15min陰道流血停止,平均8.3±3.7min;術后1周內僅有少許血性惡露,子宮體復舊良好。1例患者因UAE治療后3天再次大量陰道流血，造影發現上次栓塞部位復通，行2次UAE治療，3分鐘后流血停止，成功，2例UAE治療失敗因大出血凝血功能障礙行子宮次全切除術。UAE治療情況見表1。

圖1 、2 左側子宮動脈出血，盆腔內對比劑積聚外溢呈片狀，出血血管增粗，走行扭曲。明膠海綿顆粒栓塞出血血管后造影 左側子宮動脈中斷，盆腔染色消失。

圖3 、4 右側子宮動脈出血，盆腔內對比劑積聚外溢呈片狀，出血血管增粗，走行扭曲。明膠海綿顆粒栓塞出血血管后造影 右側子宮動脈中斷，盆腔染色消失。

表1 應用UAE治療難治性產后出血情況

二、隨訪

隨訪時間最長48個月,最短6個月,18例保留子宮患者均未再出現異常出血,恢復正常月經,自測排卵正常;其中2例復孕，1例患者已再次分娩,母嬰健康。1例人工流產，順利。

討論

一、子宮動脈栓塞（UAE）治療難治性產后出血的機制

子宮動脈栓塞治療開始于1970年，在治療產后出血上顯示了優越性。其止血機制主要是在x線的引導下將介入導管插入到出血動脈進行造影，可清楚地看到出血部位和范圍，選用新鮮明膠海綿作為栓塞劑,可根據臨床需要制成直徑1～3mm的顆粒,從出血動脈的末端栓塞至主干,有效地降低子宮血管的動脈壓及血流量，有利于出血動脈的血栓形成，使子宮創面得到有效修復，達到止血的目的。

二、對大出血的近期止血效果快速而有效

難治性產后出血,經保守治療效果不佳,易致產婦死亡,通過子宮次全或全切術達到止血目的,雖然止血效果肯定,但切除子宮后則喪失生育機能,對年輕婦女在心理上產生不良影響,而且還會影響卵巢內分泌功能,影響女性健康。產后出血經皮動脈栓塞治療的成功率是很高的,已經報道的成功率大約是97%[1-2]。2007年梁翠萍[3]等認為對經保守治療無效的各種類型的產后出血病例，采用介入治療均可取得理想的效果,黃瑾，顧美皎[4]認為UAE可做為替代子宮切除治療難治性產后出血的有效方法。我們采用UAE方法治療20例難治性產后大出血，術后3-15分鐘即可止血，18例獲得成功，成功率90%，保留了生育機能。說明，UAE技術具有操作簡單,止血快、療效肯定，可保留子宮的優點。

三、未見嚴重遠期并發癥

陳春林等[5]對18例經保守治療無效的重度產后出血行介入治療的患者從治療效果、側支循環的建立、栓塞術后宮體肌層病理變化及術中卵巢x線負荷量等角度進行了安全性評估。結果表明（1）18例患者均一次止血成功,止血時間3～10min,平均時間6±4min;（2）介入治療后雖然栓塞了雙髂內動脈或子宮動脈,但仍有卵巢動脈、腹壁下動脈等向子宮供應少量的血流;（3）3例患者于術后5～10d行宮體穿刺活檢,病理顯示： 子宮體肌層呈散在的、非連續性凝固性壞死, 范圍不超過肌層的1/4,臨床未見術后子宮壞死的病例;(4)監測5例患者術中卵巢所受X線輻射量為17±7cGy,在正常允許耐受量范圍內。表明介入治療是安全的。朱彬等[6]對18例產后大出血患者行髂內動脈栓塞，栓塞后4～26個月,對5例患者用16排螺旋CT行盆腔掃描動脈血管重建并且對8例患者行雌二醇(E)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)等激素檢查。結果表明明膠海綿栓塞者栓塞遠端動脈完全開放。8例患者激素檢查均為正常,2例再妊娠,未出現嚴重并發癥。上述2位均采用髂內動脈栓塞或子宮動脈栓塞，安全可靠，髂內動脈栓塞范圍較子宮動脈大，影響血供器官多，不安全因素較大，子宮動脈栓塞選擇性強，對盆腔其他器官血供無影響，更安全。我們治療20例，經隨訪6-48個月，患者產褥期未再出血，且產后均恢復了正常月經,2例復孕，未見嚴重并發癥，說明該方法安全可靠，宜臨床推廣。

[1]Vedantham S,Goodwin SC,McLucasB,et al.Uterine artery embolization：an underused method of controlling pelvic hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol,1997,176：93829481

[2]Hansch E,ChitkaraU,McAlpineJ,etal.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180：1454-14601.

[3]梁翠萍,楊紅梅,介入治療產后大出血7例,中國實用婦科與產科雜志,2007.23(4)：293.

[4]黃瑾,顧美皎,方玲等,難治性產后出血干預性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產科雜志[J],2004.20(6)：343-345.

[5]陳春林,劉萍,馬奔.對重度產后出血介入治療安全性的評估中華圍產醫學雜志[J].2002.5(3)：186-189.

[6]朱彬,朱錦桃,曹 然.髂內動脈栓塞治療產后大出血.介入放射學雜志[J].2006.5(4)：218-220.