室間隔缺損患者介入治療后嚴重并發癥及其防治—附9例報道

金艷 王蕾 任愷 趙璧君 鄧超

隨著先天性心臟病介入治療的發展，目前房間隔缺損、室間隔缺損、單純肺動脈瓣狹窄等疾病均可在介入治療下進行，其治療手術創傷小，療效確切，住院時間短，治療費用少等優點使得先天性心臟病的介入治療迅速地在國內各大醫院得到開展。目前的介入治療技術發展已有很大進步，術中、術后出現并發癥的情況較少，但也有部分嚴重并發癥如惡性心律失常、嚴重循環不穩等情況發生，如不及時干預可導致患者生命危險。為探索膜周部室間隔缺損患者經介入治療后出現嚴重并發癥發生的原因，并提出相關防治措施。

1 對象和方法

1.1 對象 我院從2003年1月～2009年12月共收治室間隔缺損患者6819例，患者入院后經超聲篩查選出適合介入治療的患者行介入治療。具體篩查標準為：1.左室側最大直徑≤16mm，最小直徑＞3mm，兒童病人缺口最大直徑≤10mm。左室缺損口最大直徑在12～16mm時，要求右室側缺損口直徑＜左室側，且缺損周圍緣粘連一定要牢固。缺損右室面呈多孔時，缺損口大孔徑≥2mm。2.缺損殘端距主動脈右冠狀動脈瓣距離通常偏心性封堵器＞1.5mm，對稱性封堵器＞2.0mm。主動脈右冠狀動脈瓣可有輕度脫垂，但無病理性主動脈瓣返流。3.缺損殘端距三尖瓣距離通常偏心性封堵器＞2.0mm，對稱性封堵器＞1.5mm。三尖瓣無明顯發育異常及中度以上返流。4.室水平左向右分流或雙向分流以左向右為主。5.無其他需要外科手術治療的心臟畸形。6.年齡一般＞3歲適宜。本研究中9例患者均為在我院接受經導管封堵介入治療失敗后再行外科手術患者，年齡2～29歲，平均10.4歲，體重12～70kg，平均32.6kg。超聲診斷缺損部位均為膜周或膜部室間隔缺損。VSD介入治療后封堵器脫落1例、VSD介入治療者ⅢAVB4例，于介入手術當天再行開胸手術治療。另有4例因為出現了惡性心律失常，嚴重循環不穩回收了封堵傘，2例Ⅲ0房室傳導阻滯(AVB)，超聲證實1例主動脈瓣關閉不全，1例三尖瓣關閉不全。患者詳細資料見表1

表1 9例經導管封堵介入治療失敗后再行外科手術患者臨床資料

NP：未置入(no placement);TI：三尖瓣關閉不全(tricuspid incompetence)；AI：主動脈瓣關閉不全(aortic incompetence)。

1.2 手術方法 患者全麻后取胸骨正中縱行切口開胸，暴露心臟，常規建立體外循環，阻閉主動脈，冷停跳液灌注使心臟停跳。切開右心房，探查心內結構，1例患者封堵器脫落，被三尖瓣腱索纏繞固定于右室面；Ⅲ房室傳導阻滯患者于封堵器周圍未發現壓迫重要組織。小心取出封堵器，根據室間隔缺損大小直接縫合或補片修補缺損。探查三尖瓣瓣葉及腱索，1例患者三尖瓣腱索斷裂，因返流量大而行三尖瓣成形術。術后開放主動脈，復溫，逐步撤除體外循環，縫合心臟各切口后檢查無活動出血常規關胸。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件對實驗數據進行分析，數據以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

9例患者經手術治療后治療均痊愈出院，未再出現并發癥，術后ICU監護時間1～3d,平均2.5±0.14d。住院時間10～14d，平均11±0.78d。術中探查VSD直徑平均6.0mm，較術前無明顯差別，P＞0.05。4例ⅢAVB患者復跳后為交界性心律，8～9h后轉竇性心律。三尖瓣關閉不全患者經三尖瓣成型術后超聲檢查三尖瓣未見明顯反流。主動脈瓣關閉不全患者手術后超聲提示少量返流。

3 討論

先天性心臟病的介入治療有其不可替代的優勢，往往以其確切的療效、微創、恢復時間短等因素受到患者的青睞[1-3]。然而，伴隨著介入治療大量的開展，其手術并發癥也隨之顯現，某些并發癥若不及時糾正可導致患者生命危險。因此，除了掌握介入治療的入選指標外，所有經介入治療患者術后24小時均應在監護室進行監護治療，一旦有并發癥發生需及時處理，必要時手術干預。

本研究中，1例患者因封堵器脫落行手術治療，脫落的封堵器被三尖瓣腱索纏住，固定在室缺的右室面。因此，介入治療前多切面連續掃描確定VSD部位及直徑大小是防止封堵器脫落的關鍵，此外，操作規范，封堵器打開后，判定封堵器雙盤分別在房間隔兩側掛牢后再釋放。一旦發生封堵器脫落，應盡早施行外科手術。

有研究表明，房室傳導阻滯占先心病介入治療后并發癥的很大一部分[4-6]。本組4例因心律失常再行外科手術治療，均為ⅢAVB。介入治療失敗后至外科手術時間最長為6h，術后數小時內均恢復竇性心律，表明介入治療后AVB主要是封堵器對傳導束局部機械性壓迫所致。本組4例房室傳導阻滯有2例年齡為2歲，說明年齡小的患者對封堵器的壓迫更敏感[7]。介入術中出現ⅢAVB2例，立即回收封堵器，即恢復竇性心律，在3天后行體外循環下手術。VSD介入治療時，封堵器型號越大，VSD下緣與三尖瓣隔瓣距離越近，以及選用偏心型封堵器時，希氏束受壓的可能性增加，發生ⅢAVB的危險性亦隨之增加。因此，熟悉傳導束走行、準確定位缺損部位、選擇與缺損大小相適合的封堵器，有助于減少介入治療后AVB的發生。

本組2例患者發生介入治療后瓣膜關閉不全，其中1例為VSD封堵后三尖瓣關閉不全，1例為VSD封堵后主動脈瓣關閉不全，發生后立即回收了封堵器，開胸手術發現三尖瓣關閉不全是由于三尖瓣腱索斷裂導致，主動脈瓣關閉不全為封堵器壓迫右冠狀動脈瓣根部所致。因此VSD封堵時應根據VSD部位及缺損緣距主動脈瓣的距離選擇合適封堵器，并經超聲心動圖及升主動脈造影證實無主動脈瓣關閉不全及返流時，方可釋放封堵器。一旦發現較嚴重瓣膜關閉不全或出現心功能不全征象，應及時進行外科手術治療，修復受損的瓣膜。

根據我們的經驗，室間隔缺損介入治療在安全性、治療效果等方面都有很大的優勢，但如若出現嚴重并發癥時應及時采取外科手術干預，解除封堵器壓迫、脫落等導致的并發癥，才能盡快促進患者康復。

[1]Hijazi ZM.Hakim F.Haweleh AA.Madani A.Tarawna W.Hiari A.Cao QL.Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD plug：initial clinical experience.Catheter Cardiovasc Interv 2002：56：508-15.

[2]Bass JL.Kalra GS.Arora R.Masura J.Gavora P.Thanopoulos BD.Torres W.Sievert H.Carminati M.Fischer G.Ewert P.Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal plug device.Catheter Cardiovasc Interv 2003：58：238-45.

[3]Thanopoulos BD.Tsaousis GS.Karanasios E.Eleftherakis NG.Paphitis C.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect plug：preliminary experience in children.Heart 2003：89：918-22.

[4]Arora R.Trehan V.Kumar A,Kalra GS,Nigam M.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects：experience with various devices.J Interv Cardiol 2003：16：83-91.

[5]Masura J.Gao W.Gavora P.et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the eccentric Amplatzer device：multi-center follow-up study.Pediatr Cardiol 2005：26：216-19.

[6]Walsh MA,Bialkowski J.Szkutnik M.et al.Atrioventricular block following transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects.Heart 2006：92：1295-7.

[7]Butera G.Chessa M.Carminati M.Late complete atriovenous block after percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect.Catheter Cardiovasc Interv 2006：67：938-41.