原發(fā)性肝癌患者移植前、后肝內(nèi)腫瘤的CT/MRI影像學對照研究

邵碩 姜在波 王勁 李名安 李征然 吳春 周斌 劉濤 單鴻

目前肝移植已成為我國原發(fā)性肝癌治療的重要手段之一[1-2]，但移植術后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移在一定程度上限制了肝癌肝移植的開展，因此深入探討腫瘤復發(fā)特性及復發(fā)后治療問題具有重要意義。筆者收集了43例原發(fā)性肝癌患者接受肝移植的臨床資料，重點分析了患者移植前原發(fā)灶、移植后復發(fā)灶的CT/MRI影像學資料，從病灶形態(tài)表現(xiàn)、血供特征初步探討肝內(nèi)腫瘤復發(fā)的生物學特性，同時監(jiān)測患者移植前和移植后復發(fā)時的血清AFP含量變化，以期對臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ⑴患者接受肝移植，且術后病肝均經(jīng)病理學證實為肝細胞性肝癌；⑵同一患者肝移植術前及復發(fā)后的CT/MRI影像資料完整；⑶移植后首次顯示肝內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶的CT/MRI影像資料，伴或不伴其它部位轉(zhuǎn)移，未做過針對性治療(如TACE、RF、化療或切除等)。

1.2 臨床資料 2003年10月至2009年7月，中山大學肝移植中心行同種異體原位肝移植術治療的389例肝癌患者中，符合條件的43例患者，男38例，女5例，年齡24～69歲，中位年齡48歲。所有患者均監(jiān)測移植前、后的AFP濃度，術后每月行腹部彩超復查。一旦彩超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位或患者AFP升高，及時行CT/MRI檢查。

圖1 a-1b 肝移植前MRI掃描示肝左右葉巨塊型肝癌并周圍子灶形成，動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，呈快進快出。

圖1 c-1d 肝移植后9月CT掃描示肝左右葉多結(jié)節(jié)復發(fā)灶，動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，呈快進快出。

圖2 a-2b 肝移植前CT掃描示肝右葉彌漫型肝癌，并門脈癌栓形成，動脈期及靜脈期均無明顯強化。

圖2 c-2d 肝移植后5月CT掃描示肝左右葉彌漫結(jié)節(jié)灶，并門脈癌栓形成，動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，呈快進快出。

圖3 a-3b 肝移植前CT掃描示肝左右葉彌漫型肝癌，動脈期及靜脈期均無明顯強化。

圖3 c-3d 肝移植后14月CT掃描示肝右葉單發(fā)結(jié)節(jié)灶，動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，呈快進快出（箭頭）。

1.3 影像學檢查方法 (1)CT檢查：采用GE LightSpeed QX／iCT掃描機，層厚5mm連續(xù)掃描，Pitch1.0。先行平掃，其后經(jīng)高壓注射器于靜脈內(nèi)注入對比劑碘普羅胺(300mg/ml)或碘帕醇(300mg/m1)80～100ml，注射流率為3.0ml/s，然后行腹部三期動態(tài)增強掃描，對比劑注射開始后20～25s為肝動脈期，60s時為門靜脈期，90～120s時為肝實質(zhì)期。(2)MRI檢查：采用GE SIGNA TWIN SPEED1.5MR掃描儀，常規(guī)采用T1WI、脂肪抑制T2WI序列，行上腹部橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描。

1.4 腫瘤分型 根據(jù)腫瘤形態(tài)學分為(1)巨塊型(≥5cm)，伴或不伴子灶；(2)結(jié)節(jié)型(＜5cm)，包括單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)灶(≥2枚)；(3)彌漫型表現(xiàn)為彌漫小結(jié)節(jié)(＜3cm)分布于全肝。根據(jù)腫瘤血供類型分為：(1)血供豐富型(快進快出)；(2)血供不豐富型(非快進快出)，包括輕度延遲強化及無明顯強化。3人盲法下閱片，對腫瘤血供、形態(tài)進行分型歸類，意見不一致時經(jīng)協(xié)商決定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對同一患者原發(fā)腫瘤與移植后復發(fā)腫瘤的血供及AFP定量差異進行分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 移植術后復發(fā)情況 以CT/MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病灶時計算復發(fā)時間，復發(fā)時間1～18個月(平均10個月)，其中24例≤12月，19例＞12月。43例患者腫瘤復發(fā)后生存時間為1～43個月，平均生存時間14.19個月。12例患者腫瘤復發(fā)后行以TACE為主的介入治療，平均生存期為17.26個月。

2.2 移植前、后肝內(nèi)腫瘤CT/MRI影像學表現(xiàn)(表1)

從表1可以看出，移植術前、后肝內(nèi)腫瘤均易累及多葉。就形態(tài)而言，移植前原發(fā)腫瘤以巨塊型為主(29/43例，占67.4%)，移植后復發(fā)腫瘤以多發(fā)結(jié)節(jié)型為主(33/43例，占76.7%)。原發(fā)、復發(fā)腫瘤均以血供豐富型為主(37例vs 33例，分布86.0% vs 76.7%)。

同一患者移植前、后腫瘤血供對比如下(表2)，35/43例血供一致(圖1a-1d)，8/43例血供不一致(圖2a-2d,圖3a-3d)。同一患者移植前、后腫瘤血供差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.289)。

2.3 移植前及復發(fā)后患者AFP變化情況(表3)43例HCC患者術前血清AFP濃度范圍為2.9～35350ng/ml，中位AFP濃度為476ng/ml；復發(fā)后血清AFP濃度范圍為3.9～1210ng/ml，中位AFP濃度為342ng/ml。我國于2001年制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標準，AFP標準值定為400ng/ml[3]。術前AFP大于400ng/ml者22/43例，AFP小于400ng/ml者21/43例。復發(fā)后AFP大于400ng/ml者15/43例，AFP小于400ng/ml者例28/43例。其中30例患者移植前及腫瘤復發(fā)后血清AFP均大于400ng/ml者12例，均小于400ng/ml者18例。同一患者移植前、后血清AFP變化差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.092)。

3 討論

肝細胞肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國患者占全世界的58.8%，新發(fā)病例占全世界的43%[4]，總體預后較差。肝移植手術的開展和成熟，開創(chuàng)了治療原發(fā)性肝癌的新領域，給部分不能行根治性切除的肝癌患者帶來了希望。但肝癌患者移植術后的復發(fā)率較高，生存率較低，因此行肝癌肝移植的患者，要做好1年內(nèi)復發(fā)的準備，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，并強調(diào)帶瘤生存。

CT/MRI檢查在肝癌肝移植診斷中具有重要意義，能較準確地提示病灶部位、大小、形態(tài)、血供及有無轉(zhuǎn)移等多方面有價值的信息[5]。本組病例移植前、后肝內(nèi)腫瘤均易累及多葉。就形態(tài)而言，術前腫瘤以巨塊型為主(29/43例)；術后復發(fā)腫瘤以多發(fā)結(jié)節(jié)型為主(33/43例)，邊界多數(shù)清晰，可能由于癌細胞通過血行轉(zhuǎn)移在肝內(nèi)播散。就血供而言，有學者認為肝內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移灶主要由肝動脈供血，門靜脈參與腫瘤邊緣血供[6]。也有學者認為肝轉(zhuǎn)移瘤完全由肝動脈供血[7-8]。本研究移植肝復發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤(33/43例)表現(xiàn)為血供豐富，主要由肝動脈供血。就復發(fā)腫瘤的治療，Roayaie等[9]報道肝內(nèi)腫瘤復發(fā)患者行肝癌切除術5年的累積生存率達到47%。然而實際上更多患者同時伴肝外轉(zhuǎn)移，且肝內(nèi)復發(fā)腫瘤多表現(xiàn)為累及左、右葉的多發(fā)結(jié)節(jié)型，既失去了手術切除的機會，又不宜行消融治療。本組病例(32/43例)同時出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移、肝門部或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜或腹腔種植轉(zhuǎn)移等肝外轉(zhuǎn)移。因此，對血供豐富的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，積極、系統(tǒng)、規(guī)范的TACE是較佳的治療方案之一，療效相對較好[10-11]。我院對12例肝癌移植術后肝內(nèi)復發(fā)的患者行以TACE為主的治療，患者平均生存期為17.26個月，說明了以TACE為主的介入手段可提高復發(fā)患者的生存質(zhì)量，與文獻觀點一致[12]。

表1 43例患者移植前、后肝內(nèi)腫瘤CT/MRI影像學表現(xiàn)

表2 移植前、后腫瘤血供情況(例數(shù))

表3 移植前與移植后復發(fā)AFP含量情況(ng/ml)

此外，同一肝癌病人移植前、后病灶的血供及AFP濃度變化均無顯著差異(P＞0.05)，提示復發(fā)灶與原發(fā)腫瘤的生物學特性是相似的，進一步揭示復發(fā)灶單克隆起源于原發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤的癌細胞在移植術前已存在于血液中，或術中牽拉、擠壓操作使癌細胞釋放入血，重新定居于移植肝，這是一種比較常見的復發(fā)機制[13]。與肝癌肝切除術后復發(fā)機制之一(術前、術中癌細胞經(jīng)門靜脈在肝內(nèi)播散)有一定相似性，均屬于肝癌單中心發(fā)生。因此，移植術后盡早實施全身性輔助性化療，可以消滅在術前或術中可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶。陳規(guī)劃等[14]認為肝移植術后輔助個體化化療能顯著降低肝癌肝移植術后的腫瘤復發(fā)率，明顯延長肝移植術后的無瘤生存時間。

作者認為通過對同一患者移植前、復發(fā)后腫瘤的血供對照，加上AFP的定量分析，可得出移植肝的復發(fā)主要源于原發(fā)腫瘤的血行轉(zhuǎn)移。同時，CT/MRI顯示移植肝內(nèi)復發(fā)灶以多發(fā)結(jié)節(jié)、血供豐富為主，為患者進一步的臨床治療(TACE)提供重要的依據(jù)。

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