關節鏡下全內縫合法修補半月板 59例療效觀察

李震,王睿鑄,紀斌平,車健

(1.山西省大同煤炭集團第三職工醫院骨科,山西 大同 037017;2.山西華晉骨科醫院骨科,山西 太原 030024)

人類膝關節半月板對膝關節的穩定和功能有非常重要的作用,它可以分散應力、潤滑關節軟骨、緩沖震蕩及防止向前半脫位。人民生活水平不斷提高,高質量的運動和娛樂要求一個良好功能的膝關節。隨著關節鏡技術的日益發展,使得保留半月板成為可能。

至 20世紀 80年代以前采用的半月板全切除術治療半月板撕裂,長期隨訪顯示關節迅速發生退行性變、關節腔狹窄、股骨髁變平、關節軟骨剝脫和骨贅形成[1]。關節鏡技術的發展為半月板撕裂的治療帶來了革命性的進步。器械的小型化使得部分切除半月板變的得心應手。但后期的研究證實即使部分切除半月板也會發生退行性變和出現相應的癥狀。退行性變的程度與半月板切除的多少成正比[2]。因此,保留半月板進而保留關節功能將成為每個關節科醫生的重要任務。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例半月板損傷患者,男性 35例,女性 24例;年齡 5～ 54歲,平均 27.7歲。受傷至手術時間 6 d～ 48個月,平均 2.3個月。左側 19例,右側 40例。內側半月板 35例,外側半月板 24例(其中 3例為盤形軟骨 );撕裂類型為縱形撕裂 35例(“桶柄樣撕裂”19例),層狀撕裂 13例,滑膜與半月板結合部位 9例,其他 2例;后角撕裂 32例,體部撕裂19例,后角和體部 8例;合并有前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament,ACL)損傷的 17例,合并有 ACL、后交叉韌帶 (posterior cruciate ligament,PCL)損傷的 2例,合并有 ACL和內側副韌帶損傷的 5例。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡檢查 建立常規的關節鏡前內側、前外側入路,檢查關節腔的滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶和內、外側半月板情況。用 4 mm直徑的 30°關節鏡對內外側半月板松弛、撕裂類型、部位及程度仔細觀察。利用大腿支架使膝關節內翻或外翻,充分暴露內外側半月板,探鉤探查半月板,特別是內側半月板后角。 ACL也是關節鏡檢查的重點,發現有 ACL損傷的,同時處理。

1.2.2 半月板損傷內-內縫合方法 確定半月板適合縫合后,我們用可吸收半月板箭或施樂輝公司生產的 Fast-Fix縫合器進行半月板縫合。首先用探鉤將撕裂的半月板復位(見圖 1),并使它獲得穩定的復位狀態,退出探鉤,將射釘槍尖端頂在裂口的內側,射入長度合適的半月板箭;在使用 Fast-Fix縫合器時,需要在塑料套管的保護下將縫合器的尖端扎在要縫合的部位,退出保護套管,將縫合器的尖端穿過半月板撕裂部分,將帶線錨釘入撕裂遠端,退出縫合器。再選擇合適的地方扎入,用推結器打緊線結,切斷縫線。縫線要松緊適度,以將線結恰好埋入半月板為好(見圖 2)。如撕裂口陳舊,欠光整,需用刨刀或半月板挫打磨光滑,再行縫合。我們以水平褥式縫合為主,松緊度要求適宜,縫合后半月板撕裂處不能留有間隙,也不能翹起。合并有 ACL/PCL損傷的,要先縫合半月板,再用股薄肌、半腱肌肌腱重建韌帶。一般是先縫合半月板,再重建 ACL及 PCL,最后再修補內側副韌帶。

圖1 關節鏡下探查半月板撕裂情況

圖2 關節鏡下半月板縫合后情況

1.2.3 術后處理 術后用膝限位支具伸膝位固定 3周,進行繩肌、股四頭肌和直腿抬高練習。3周后將膝限位支具調整為0°～90°,進行膝關節 ROM訓練 ,并可以下地行走。6周后完全放開,開始練習直向慢跑。

2 結 果

本組 59例 ,全部獲得了隨訪。隨訪時間 3～ 30個月,平均 16.2個月。隨訪內容有問卷調查、電話隨訪和臨床癥狀檢查的 方法,采用 HSS評分 ,術前 37～ 62分,平均 47.6分 ,術后 86～ 96分 ,平均 93.9分。臨床癥狀膝關節無疼痛,活動度(0°～135°),McM urray′s征陰性 ,關 節無 積液 ,關節間隙無壓痛、無絞鎖。有 2例 1年及 1年 2個月后膝關節再次扭傷,自覺活動有輕微疼痛,關節間隙壓痛,McMurray′s征陽性,M RI確認未愈合。總體治愈率 96.6%。

3 討 論

半月板具有傳導載荷、穩定關節、緩沖振蕩、潤滑關節、營養關節的功能。全部或部分切除半月板均會導致關節面漸進性退變,半月板切除術后膝關節的退變程度與所切除半月板的數量有關。隨著關節鏡技術的發展,半月板縫合器械的進步,使得關節鏡下半月板縫合技術被越來越多的關節科醫生所掌握,同時也有更多的患者接受了這項技術。

半月板撕裂的修復包括五大因素:撕裂類型、半月板組織本身的質量、撕裂位置、半月板的修復力及患者的年齡。一般來講,縱行撕裂有更好的愈合率。退變的半月板大多數無法縫合。發生于紅—紅區的手術成功率很高[3]。最近的研究表明,年齡在愈合方面不是決定因素[4]。是否并發關節炎、是否存在半月板退變將是我們選擇縫合還是部分切除的更加重要的因素。

手術是在非手術治療無效的情況下進行。但發生絞鎖的患者和年輕的體育愛好者應馬上手術。反復的關節絞鎖會導致半月板的進一步撕裂,從而使得修復更加困難或不可能。在手術過程中我們觀察到陳舊性半月板損傷患者的股骨髁和脛骨平臺相應部位的軟骨存在不同程度的磨損,出現了關節炎的表現,從而喪失了縫合的機會。因此我們認為一旦發現應盡快手術。

半月板縫合方法有由內向外、由外向內和全關節內縫合法。可吸收半月板箭和 Fast-Fix縫合系統都屬于全關節內縫合,它具有以下優點:a)完全在關節內操作,無需額外的輔助切口;b)手術時間短;c)血管神經并發癥少;d)操作簡單易學;e)固定強度可靠;f)縫合愈合率高[5]。

由內向外和由外向內縫合法大多數需要輔助切口,操作復雜,作者更擔心血管神經的損傷,有報告稱短暫性隱神經麻痹發生率達 10%。

合并 ACL損傷的同時進行 ACL重建術。同時進行重建術半月板的愈合率會增高。相反,如已有 ACL損傷的不進行重建術,僅進行半月板修復失敗率高[6]。盤狀半月板行成形術后也可以進行縫合術,這樣可以使盤狀半月板撕裂嚴重的部分患者保留半月板功能。但對于發生在外側盤狀半月板的后角與關節囊附著處的撕裂用 Fast-Fix系統無法縫合,需要輔助切口才能使成形的半月板與關節囊縫合在一起。本組3例滑膜與半月板結合部位的半月板撕裂,在關節囊上仍留有 3～ 5 mm的殘余半月板組織,可以固定 5 mm的錨釘。如殘余過少或沒有殘余,則不可使用該系統。

在本組病例中,我們在用 Fast-Fix縫合方法時均采用水平褥式縫合,手術更為方便、簡單,同時也為患者節省了費用,并沒有觀察到有因環形纖維方向而導致的錨釘滑脫和強度減弱。對于半月板水平撕裂的患者,如果半月板的纖維有軟化的征象,可以使縫合線與水平纖維成一定的角度縫合,防止錨釘滑脫、加強縫合強度。有的作者認為,使用 Fast-Fix縫合半月板愈合率高的原因是在半月板損傷部位提供了較高生物學強度[7]。而在用半月板箭縫合失敗的 1例患者是因為撕裂部分長,共用了 3枚半月板箭,導致強度不夠造成了不愈合。

4 結 論

用可吸收半月板箭或 Fast-Fix半月板縫合系統的全內半月板縫合法修復半月板安全性好,并發癥少,強度高,愈合率高,是一種有效安全的縫合技術。但也存在一些缺點:價格昂貴、置入關節腔后難以退出,難以調整,需要一定的手術技巧。

良好的康復計劃和患者的配合情況是避免并發癥、保證手術成功的重要條件,半月板縫合后需要一個相對靜止的利于愈合的環境,要有一定時間的關節支具在一定活動范圍內制動。制定一個行之有效的康復計劃是保證手術效果的關鍵所在。

[1]Speer KP,Sprizer CE,Bssett FHⅢ,et.al.Osseous injury associated with acute tears of the anterior cruciate ligament[J].Am J Sports Med,1992,30(6):382-389.

[2]Johnson RJ,Kettekamp DB,Clark W.Factors affecting late results after meniscectomy[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(8):719-729.

[3]Buseck M S,Noyes FR.Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion[J].Am J Sports Med,1991,19(5):489-494.

[4]Tenuta JJ,Arciero RA.Arthroscopic evaluation of meniscal repairs.Factors that effect healing[J].Am J Sports Med,1994,22(6):797-802.

[5]余家闊,于長隆.關節鏡下可吸收半月板箭修復膝關節半月板損傷 106例的療效觀察[J].中國運動醫學雜志,2006,25(2):142-146.

[6]Warren RF.Meniscectomy and repair in anterior cruciate ligament-deficient patient[J].Clin Orthop,1990,(252):55-63.

[7]郭秦煒,余家闊.膝關節鏡 Clearfix與 Fast-Fix半月板修復系統修復半月板損傷的比較[J].中國微創外科雜志,2007,7(2):157-159.