踝關(guān)節(jié)后踝骨折內(nèi)固定治療的療效分析

康建國,孫永青,崔準(zhǔn),曹家緒,范磊,郝敬東

(首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京電力醫(yī)院,北京 100073)

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其中 14%～44%伴有后踝骨折[1]。盡管后踝在踝關(guān)節(jié)功能方面有著重要作用,但針對后踝骨折的治療卻極少被重視,治療方法仍存在很多爭議,探討其內(nèi)固定治療的生物力學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。自 2003年 9月至 2008年 8月我科采用踝前小切口自前向后內(nèi)固定治療 21例合并后踝骨折的患者,取得了滿意地療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 9例 ,女 12例;年齡 23～75歲,平均 40.1歲。術(shù)前常規(guī)檢查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片(見圖1～2),按 Lauge-Hansen分類法分為旋后外旋型Ⅲ度 5例,Ⅳ度 10例;旋前外旋型Ⅳ度 5例。 依據(jù) Danis-Weber分類法,B型 15例,C型 5例。其中單純后踝骨折未分類 1例。雙踝骨折 5例,三踝骨折 15例;骨折伴脫位 12例。致傷原因:運(yùn)動傷 (包括扭傷和摔傷)17例,交通傷 3例,砸傷 1例。左踝9例 ,右踝 12例,均為閉合性骨折。受傷至手術(shù)的時間 3h～10 d,平均 4 d。擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行骨折脫位手法復(fù)位、石膏托外固定治療,并給予消腫等對癥治療,手術(shù)時機(jī)選擇在局部腫脹明顯消退,出現(xiàn)皮紋征。

本組患者還進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)螺旋 CT檢查(見圖3～4),可以全面了解后踝骨折塊的大小、碎裂程度、移位情況及骨折線的方向,以指導(dǎo)手術(shù)時進(jìn)釘方向。在踝關(guān)節(jié)側(cè)位 X線片上(復(fù)位后),測量后踝骨折塊波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例,10%～25%6例,大于 25%15例。 X線與 CT相結(jié)合,依據(jù)Haraguchi等[2]對后踝骨折的病理分型,Ⅰ 型 13例(波及踝穴后丘,一般呈后外斜形),Ⅱ型 5例(骨折線自后丘向內(nèi)側(cè)延伸波及至內(nèi)踝前方或與內(nèi)踝骨折相延續(xù)),Ⅲ型 3例 (后踝骨折塊呈“殼狀”斷端關(guān)節(jié)面塌陷或伴游離嵌頓碎骨塊)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)常規(guī)在腰硬聯(lián)合麻醉下實施,患者取仰臥位,患側(cè)髖部墊高。針對踝關(guān)節(jié)骨折的固定順序為后踝-外踝-內(nèi)踝。首先顯露外踝骨折,選用標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)外側(cè)偏后縱向直切口,然后在踝前關(guān)節(jié)間隙上方取縱向直切口,一般長 3cm左右,部分切開伸肌支持帶,自趾長伸肌的肌間隙分離顯露脛骨遠(yuǎn)端骨面,復(fù)位后踝骨折塊。將足向前牽引,并保持踝關(guān)節(jié)背伸位,利用后方關(guān)節(jié)囊的牽拉作用輔助復(fù)位,同時糾正距骨后脫位。在下脛腓聯(lián)合水平,自外踝后方插入復(fù)位巾鉗的一個爪,將另一個爪自前方切口放置在脛骨骨面,將復(fù)位后的后踝骨塊前后方向加緊固定,對于向近端移位較多且較難復(fù)位的后踝骨塊,還可以利用復(fù)位巾鉗的爪自外踝后方向遠(yuǎn)端推壓,即可復(fù)位。然后自前方向后方垂直后踝骨折線呈“品”字形打入 3枚導(dǎo)針,通過 C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位滿意后(見圖5),經(jīng)測深,沿導(dǎo)針方向旋入 4mm半螺紋松質(zhì)骨空心釘,最后根據(jù) AO原則復(fù)位固定外踝或腓骨骨折。如伴內(nèi)踝骨折,則取內(nèi)踝縱向切口 ,復(fù)位巾鉗輔助復(fù)位固定內(nèi)踝骨折塊,應(yīng)用 2枚 4mm的空心釘固定 (見圖6～7)。固定完畢后需再次行正位 X線檢查(外展、外旋應(yīng)力位),觀察有無距骨外移,踝穴內(nèi)側(cè)間隙有無增寬,如增寬超過 5 mm,考慮內(nèi)側(cè)三角韌帶深層斷裂或下脛腓聯(lián)合仍不穩(wěn)定。術(shù)后選擇短腿石膏托輔助固定踝關(guān)節(jié)于中立位 4周,利于損傷韌帶恢復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后需要按常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,下地活動前使用下肢靜脈驅(qū)動泵消除和防止下肢腫脹及深靜脈血栓,如無石膏固定,一般在術(shù)后 3d逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。根據(jù)患者骨折程度、骨質(zhì)條件、內(nèi)固定牢固程度決定負(fù)重練習(xí)的時間。

2 結(jié) 果

所有患者獲得平均 25.8個月(11～68個月)隨訪,后踝骨折均獲得骨性愈合。臨床愈合時間平均 13.8周(10～16周 )。前方切口延遲愈合 2例,外踝切口延遲愈合 1例。術(shù)后石膏托輔助固定 11例。療效評定依據(jù) Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[3],包括疼痛 (15分)、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 (15分)、行走能力 (15分 )、跑步能力 (10分 )、工作能力 (10分 )、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(10分)、踝關(guān)節(jié) X線結(jié)果(25分)等評價指標(biāo),結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu) 96～100分 ,良 91～95分 ,可 81～90分 ,差 0～80分。本組優(yōu) 13例,良 6例,可 1例,差 1例 ,優(yōu)良率為 90.5%。無神經(jīng)血管損傷,無感染、斷釘及骨折不愈合等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前正位 X線片

圖2 術(shù)前側(cè)位 X線片

圖3 術(shù)前螺旋 CT橫斷面

圖4 術(shù)前螺旋 CT三維重建

圖5 術(shù)中復(fù)位后 C型臂 X線機(jī)下觀察,復(fù)位巾鉗臨時固定,自前向后打入 3枚導(dǎo)針

圖6 內(nèi)固定術(shù)后踝關(guān)節(jié) 正位 X線片

圖7 內(nèi)固定術(shù)后踝關(guān)節(jié) 側(cè)位 X線片

3 討 論

正常行走時,踝關(guān)節(jié)承受的載荷可達(dá)身體重量的 5倍[4]。作者回顧后踝骨折生物力學(xué)研究的文獻(xiàn)[5～8],分析發(fā)現(xiàn)后踝對踝關(guān)節(jié)負(fù)重及穩(wěn)定性有著重要的生物力學(xué)作用。后踝骨折加重了脛距關(guān)節(jié)面的損傷,造成脛距接觸面積減少、關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域發(fā)生變化、脛距關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面存在剪切力等后果,因此,波及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折較內(nèi)外踝骨折功能預(yù)后更差,發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率明顯增加。

分析文獻(xiàn),作者發(fā)現(xiàn)對于后踝骨折的治療仍存在很大爭議:a)是否需要復(fù)位固定;b)波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大多需要手術(shù)內(nèi)固定。造成這種情況的原因,部分是由于標(biāo)準(zhǔn)化的臨床功能評定方法的缺乏,從而很難進(jìn)行有效的對比研究。再者針對后踝骨折的生物力學(xué)研究存在一定局限性,都是利用尸體標(biāo)本所做的研究,因此絕大多數(shù)為靜態(tài)性研究,使用的是靜態(tài)軸向載荷力,很少涉及動態(tài)性研究,這就存在一種潛在的偏差。此靜態(tài)載荷力是非生理性的,且大多使用人為骨折及截骨的生物力學(xué)模型,而這在實際臨床中很難發(fā)生,因此對臨床治療指導(dǎo)意義大打折扣。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的觀點是未波及關(guān)節(jié)面的撕脫骨折無需內(nèi)固定,而在側(cè)位 X線片上骨塊大小超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4～1/3及以上的病例則應(yīng)選擇內(nèi)固定[9]。對小于 1/4但波及關(guān)節(jié)面的骨塊是否固定爭議最大。

在臨床工作中,后踝骨塊的尺寸大多是由側(cè)位 X線片粗略測得,由于拍片時體位變化等因素,在評估后踝骨塊大小上存在一定局限性,不夠全面。Lorenz Buchler等[10]提出,普通 X線不利于觀察后踝后內(nèi)側(cè)損傷程度、后踝邊緣壓縮程度、骨折端的游離骨軟骨塊,這就存在很大地局限。因此,往往容易低估后踝骨折的嚴(yán)重性,應(yīng)該輔助踝關(guān)節(jié)螺旋 CT檢查,特別是對于 X線片顯示波及關(guān)節(jié)面小于 25%及一般形態(tài)良好的后踝骨折。 Haraguchi等[2]通過研究后踝骨折的病理解剖,提出骨折線的方向變異很大,應(yīng)該通過 CT檢查來決定手術(shù)指證。作者在治療后踝骨折時,通過 X線與 CT相結(jié)合,將病例依據(jù)后踝骨折的病理形態(tài)進(jìn)行了分類,發(fā)現(xiàn)側(cè)位 X線上顯示骨塊小于 25%,而實際上在 CT斷層顯示為骨塊較大,或者骨折線延伸至內(nèi)踝前方,或者后踝為多塊骨塊,或者骨折斷端存在游離嵌頓骨塊,此種骨折仍需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,本組有 6例屬此種情況。因此在側(cè)位 X線片上后踝骨塊小于 25%的骨折不應(yīng)排除手術(shù)的可能。

本組 21例,優(yōu)良率為 90.5%,這個結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道[11]一致。其中有 6例患者后踝骨塊大小在 10%～25%之間,我們也給予復(fù)位內(nèi)固定。這種做法國外文獻(xiàn)也有報道,如Johan等[12]報道,大于 10%小于 25%的后踝骨折無論是否內(nèi)固定都應(yīng)該給予解剖復(fù)位,在外踝及內(nèi)踝復(fù)位內(nèi)固定后,如脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍有大于 1mm的移位,則應(yīng)固定后踝骨塊。作者認(rèn)為其治療的主要目的是恢復(fù)踝穴的生理形態(tài),同時增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。因為后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點,通過解剖復(fù)位后踝骨塊,可極大增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。 Gardner等[13]的研究結(jié)果證實,固定后踝可恢復(fù)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的 70%。同時,由于下脛腓韌帶的牽拉容易發(fā)生旋轉(zhuǎn),1枚螺釘很難維持骨塊穩(wěn)定,建議在條件允許下通過 2～3枚螺釘固定后踝骨塊,可有效防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位。

由于后踝骨折經(jīng)常作為雙踝或三踝骨折的一部分出現(xiàn),因此傳統(tǒng)的手術(shù)方法經(jīng)常是采用改良的內(nèi)、外踝切口,同時顯露后踝,固定方法為由后向前,此種方法雖能直視下行后踝復(fù)位及固定,但由于局部軟組織剝離范圍大,明顯增加患者的創(chuàng)傷,從而影響了患肢的功能康復(fù)。因此,找到一種既能減少手術(shù)創(chuàng)傷又能保證骨折滿意復(fù)位的方法就顯得非常重要。本組病例通過踝前方輔助切口,在不顯露骨折斷端的情況,進(jìn)行復(fù)位、固定,與傳統(tǒng)手術(shù)相比可以減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞,提供了較理想的組織修復(fù)生物學(xué)環(huán)境,縮短了手術(shù)時間,減少骨不連和感染的發(fā)生率,有利于患者術(shù)后功能的康復(fù)。

本組病例均先固定后踝。而有學(xué)者認(rèn)為,三踝骨折固定的順序為首先固定內(nèi)、外踝。但后踝骨折塊的損傷機(jī)制除了下脛腓聯(lián)合后韌帶撕脫,還包括脛距關(guān)節(jié)后方的垂直擠壓和剪切力,我們能觀察到骨折線并不都是后外斜形的,也有后踝骨塊位于脛骨后正中的或骨折線向內(nèi)踝延伸的,而且骨折斷端往往有關(guān)節(jié)面塌陷和游離碎骨塊嵌頓,因此單純通過外踝的牽拉復(fù)位,部分后踝骨折不能達(dá)到解剖復(fù)位。本組有 3例為此種情況,因此,作者建議如果決定固定后踝,應(yīng)首先給予復(fù)位固定,這樣可利用外踝骨折的窗口觸及后踝骨塊,可輔助后踝骨塊獲得解剖復(fù)位。同時需注意打入螺釘前應(yīng)采用復(fù)位巾鉗將后踝骨塊臨時加壓固定,這樣有效避免了擰入螺釘時,螺紋不能全部通過骨折線對加壓效果的影響,空心釘在此僅起到固定作用而無需加壓。我們在實際臨床操作中觀察到,首先固定后踝,復(fù)位效果優(yōu)于最后固定后踝,也可避免最后復(fù)位固定后踝時對已經(jīng)修復(fù)的軟組織再次造成損傷。

后踝骨折術(shù)后是否需要石膏固定,文獻(xiàn)報道較少,因為單純的后踝骨折在臨床中很少發(fā)生,本組中有 1例患者為單純后踝骨折。 George等[14]提出單純后踝骨折內(nèi)固定后可以早期負(fù)重練習(xí),有利于加速骨折愈合。后踝骨折往往是伴隨內(nèi)外踝骨折發(fā)生,而對于踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后是否需要石膏固定,目前意見并不一致。

對于下脛腓穩(wěn)定性的判斷及處理臨床爭議也很大,所用方法不一,有術(shù)中牽拉外踝觀察活動度或內(nèi)外翻應(yīng)力試驗等方法,對于下脛腓聯(lián)合是否給予螺釘固定,也存在很大爭議。現(xiàn)在研究認(rèn)為,內(nèi)側(cè)深層三角韌帶對于踝穴穩(wěn)定性非常重要。由于下脛腓聯(lián)合后方韌帶附著于后踝骨折,Gardner等[12]報道,通過固定后踝骨折可有效的恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性,優(yōu)于下脛腓螺釘?shù)氖褂?同時下脛腓螺釘斷釘率較高,造成取出困難。本組病例均未行下脛腓聯(lián)合螺釘固定,而是采取石膏固定。石膏的選擇取決于術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,即固定完畢后需再次行外展、外旋應(yīng)力下正位 X線檢查,觀察有無距骨外移,踝穴內(nèi)側(cè)間隙有無增寬,如增寬超過 5 mm,考慮內(nèi)側(cè)三角韌帶深層斷裂,踝關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定,則術(shù)后選擇短腿石膏托輔助固定踝關(guān)節(jié)于中立位 4周,以利于損傷韌帶恢復(fù)。

本組病例中有 1例患者踝功能評分為差,術(shù)后 1年復(fù)查關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動皆有受限,X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),但日常活動時并無明顯不適感。正常情況下腓骨遠(yuǎn)端存在 10°～15°外翻角,而此患者傷時外踝粉碎嚴(yán)重,經(jīng)復(fù)位固定,外踝骨折愈合,但外翻角為0°,為畸形愈合,踝穴變窄關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高,加速了關(guān)節(jié)退變。本組病例前方切口有 2例出現(xiàn)延遲愈合,考慮為患者皮下脂肪較厚,術(shù)中選擇切口過小,過度牽拉所致。經(jīng)過定期換藥,均達(dá)愈合,對踝關(guān)節(jié)功能未造成影響。

總之,后踝骨折的復(fù)位與固定是踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的需要,波及關(guān)節(jié)面且移位程度大于等于 2mm,均應(yīng)該解剖復(fù)位,恢復(fù)踝穴生理形態(tài),較大的后踝骨塊無論有無移位,均應(yīng)給予內(nèi)固定 ,增加脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,早期進(jìn)行功能鍛煉,波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面 10%以上需要進(jìn)一步檢查 CT決定是否手術(shù)內(nèi)固定。本研究還說明踝前輔助切口自前向后空心釘內(nèi)固定治療后踝骨折是較為滿意的內(nèi)固定方式,符合生物力學(xué)要求,且具有創(chuàng)傷小,固定可靠等優(yōu)勢。

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