微創鎖定接骨板技術治療股骨轉子間骨折的臨床研究

羅曉中,吳剛,譚倫,黃迅,林旭,唐玉湖,郭勇,吳超,鐘澤蒞,劉世偉,王翔奕

(四川省自貢市第四人民醫院骨科,四川 自貢 643000)

股骨轉子間骨折在臨床上較為常見,傳統的手術方法如動力髖螺釘、外固定架、伽瑪釘、角鋼板等[1]存在各種各樣的問題[2],因而骨折延遲愈合、畸形愈合及其他并發癥的發生率相對較高,甚至致殘。微創接骨板接骨術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是隨著鎖定鋼板的發明而逐漸發展起來的一種微創手術方法,該技術有效保護了骨折部位的血液供應,降低了骨折不愈合和感染等并發癥發生的風險。本研究通過微創接骨板技術以股骨近端鎖定加壓接骨板 (the locking compress plate,LCP)治療 35例股骨轉子間骨折患者,取得了較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 10月至 2009年 10月,收集應用微創接骨板技術以鎖定加壓接骨板治療 35例股骨轉子間骨折的患者資料。其中男 22例,女 13例;年齡 17～84歲,平均 51歲。按 AO/OT A分類,A19例,A219例,A37例。所有患者均為閉合新鮮骨折。手術距受傷時間最長 20 d,最短 2 d,平均 7d。髖關節功能評價采用 Harris評分系統。

1.2 手術方法 術前常規檢查,調整內科疾病至無手術禁忌時手術。患者取仰臥位,術前 1h給予抗生素。先用下肢骨折整復牽引器進行閉合復位固定(患肢外展約 30°,內旋位,雙下肢等長),C型臂 X線機透視骨折復位滿意后,常規消毒鋪巾。取股骨大轉子尖端下方約 2.5 cm切口(長約 3～5 cm),逐層切開皮膚、皮下組織,將股外側肌在大轉子附著點處切斷 ,將股外側肌向前下牽開,暴露大轉子下 2～ 3cm;用骨膜剝離器從近端切口的骨膜外向下作鈍性分離形成骨膜外隧道,將預先選好的股骨近端解剖型鎖定接骨板由近端切口通過隧道插入遠端,置于貼近股骨干外側骨面的中央位置。在接骨板的近端通過鎖定板鉆頭導向器向股骨頸鉆入 3枚克氏針導針暫時固定鋼板,C型臂 X線機透視確定克氏針位置合適后,于接骨板的近端通過導針向股骨頸注入空心鎖定螺釘 2枚。在鋼板遠端螺孔對應的皮膚位置做一 2～3 cm縱形切口,注入鎖定螺釘 3～ 4枚。最后再向股骨頸中旋入剩余鎖定螺釘,放置引流管,修復股外側肌起點,常規關閉切口。

1.3 術后處理 術后常規靜脈使用抗生素 3 d。術后第 2天開始髖關節被動活動。術后 2周開始不負重點地活動。術后8周開始部分負重,以后根據隨訪情況決定完全負重時間。

2 結 果

35例均獲隨訪,平均隨訪時間 13個月(4～ 28個月)。傷后 手術時間 2～ 20d,平均 7d。手術時間 50～ 85min,平均 67 min。 術中出血 30～ 100 mL,平均 65 mL。 35例骨折全部愈合,平均愈合時間為 13周 (9～ 16周),沒有發生內固定失敗以及骨不愈合者。淺表感染 1例,經換藥后傷口愈合。沒有發生深部感染者。平均完全負重時間為 11.5周(8～ 15周)。無一例發生髖內翻畸形。髖關節功能評價(Harris評分)優良 31例,優良率 88.5%。

典型病例為一男性患者,51歲,高處墜落傷。入院診斷為左側股骨轉子間骨折 ,按 AO/O TA分類為 31A3型,影像學資料見圖 1～ 3。

圖1 左側股骨轉子間骨折術前正側位 X線片

圖2 左側股骨轉子間骨折術前 CT三維重建

圖3 左側股骨轉子間骨折術后正側位 X線片

3 討 論

股骨轉子間骨折常發生在老年患者,中青年相對較少。中青年股骨轉子間骨折多為高能量損傷,它與老年人此類骨折有明顯區別,中青年股骨轉子間骨折的特點為骨折粉碎程度重 ,穩定性差,周圍軟組織創傷重,需手術治療。為避免長期臥床并發癥,老年股骨轉子間骨折,也常需手術治療。傳統的固定方法如動力髖螺釘、外固定支架、伽瑪釘、角鋼板等,往往復位固定困難,并且手術創傷大,出血多,廣泛的軟組織剝離更加重骨折附近的血運損傷[2],外固定架還存在長期換藥的問題,傳統的治療方法常致骨折愈合時間長,髖內翻及其他并發癥的發生率相對較高。

鎖定加壓鋼板系統則是近年來在有限接觸動力加壓鋼板、點觸式內固定系統、LISS系統等多種內固定技術和臨床研究成果的基礎上發展起來的[3]。它由動力加壓單位和鎖定單位組合而成,不僅進行骨折斷端間的加壓,也可以被用作鎖定的內固定支架,減少對骨膜的損害,并且還能將兩種固定方式結合在一起使用,因而尤其適用于骨端粉碎性骨折和老年骨質疏松性骨折。微創接骨板接骨技術是在鎖定鋼板的基礎上發展起來的一種微創手術方法[3,4]。此技術不直接暴露除關節面外的骨折區,更不剝離骨折處的骨膜。在骨折線的遠近兩側,各做一 2～5 cm長的小切口,在 C型臂監視下復位,在兩切口間所做的骨膜外隧道內插入接骨板,在兩切口處擰入螺釘完成固定。此技術既能迅速固定骨折,又遠離骨折部位進行操作,有效保護了骨折部位的血液供應,實現了骨折手術治療的微創操作。

本組以微創接骨板技術聯合鎖定加壓接骨板內固定治療各種股骨轉子間骨折,取得了良好的效果。 Harris評分優良率為 88.5%,沒有骨折不愈合者,也沒有內固定失敗及髖內翻畸形。原因可能為:a)近端鎖釘呈不同角度進入股骨頸,與鋼板鎖定,形成了一個牢固的整體,具有良好的成角穩定性,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉與軸向移位,允許早期關節活動;b)鎖定接骨板在骨膜外形成“內支架”,不壓迫骨膜,保護了骨膜的完整性。手術對骨折附近軟組織損害輕微,不需剝離骨膜,對骨膜損傷更小 ,因而對骨折附近血運影響小 ,有利于骨折的愈合;c)螺釘與鋼板鎖定 ,降低了螺絲釘松動發生率。該手術復位簡單,即使在非常復雜的骨質條件下,也能夠提供穩定的固定[5]。本組手術時間平均約 67min,術中失血平均約 65mL。這與 Peyser等[6]報道的采用經皮內固定技術治療股骨轉子間骨折縮短了手術時間,降低了手術風險的結論一致。周海辛等[7]報告采用 DHS治療股骨轉子間骨折,骨折平均愈合時間為 16周(15～ 20周),本組采用鎖定鋼板,骨折平均愈合時間為 13周 (9～ 16周),顯示本組骨折愈合時間更短。 Floyd等[8]的研究證實股骨近端鎖定接骨板較傳統的角鋼板更具生物力學優勢。因此從多個方面證實鎖定加壓接骨板對股骨轉子間骨折的治療較傳統內固定方法有明顯的優越性。

本組病例術后沒有發生拔釘,這除了與鎖定螺釘良好的抗拔出能力有關外,還與術者的經驗和操作技巧有關。我們的體會是:將鋼板的遠近端均放置于股骨外側的中央,能有效防止拔釘。若鋼板偏離股骨外側的中央,螺釘把持的骨皮質將減少,勢必增加拔釘的風險。 Jessica等[9]報告了 1例使用鎖定接骨板治療股骨轉子間骨折失敗的病例,并認為可能與股骨頸鎖定螺釘過短有關。另外,對于有分離的骨折,可先行螺釘單皮質臨時固定鋼板,用拉力螺釘復位骨折,糾正分離,位置滿意后更換為鎖定螺釘。因此 ,對鎖定鋼板生物力學原理的充分理解和周詳的術前計劃是鎖定加壓鋼板結合微創接骨板內固定治療股骨轉子間骨折成功的關鍵。

4 結 論

通過微創接骨板技術以鎖定加壓接骨板治療股骨轉子間骨折手術操作簡單,創傷小,時間短 ,出血少,并能夠獲得并維持穩定的固定,有利于早期活動及骨折的早期愈合,減少髖內翻及多種并發癥的發生。

[1]李程,張立.中老年人股骨轉子間骨折動力髖螺釘內固定術療效分析 [J].實用骨科雜志,2005,11(4):309-310.

[2]鄔江 ,徐永清,陳漢芬,等.螺旋刀片髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折 [J].實用骨科雜志,2009,15(1):4-6.

[3]Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(Suppl 2):B31-42.

[4]托馬斯? 魯迪,克利斯托夫? 邵墨,羅炯 ,等.從 AO傳統加壓接骨板到新型內固定器原則 [J].中華創傷骨科雜志,2003,5(3):212-217.

[5]Sommer C,Gautier E,Mü ller M,et al.First clinical results of the Locking Compression Plate(LCP)[J].Injury,2003,34(Suppl 2):B43-54.

[6]Peyser A,Weil Y,Brocke L,et al.Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2005,36(11):1343-1349.

[7]周海辛,馮光,黃家雄.動力髖螺釘內固定治療股骨轉子間骨折 [J].臨床骨科雜志,2009,12(4):433-434.

[8]Floyd JC,O′Toole RV,Stall A,et al.Biomechanical comparison of proximal locking plates and blade plates forthe treatmentofcomminuted subtrochanteric femoral fractures[J].JOrthop Trauma,2009,23(9):628-633.

[9]Jessica C,McMichael,Moed BR.Failure of intertrochanteric fixation using a locking plate:a case report[J].Current Orthopaedic Practice,2009,20(1):101-104.