中心靜脈導管治療惡性胸腔積液的觀察與護理

王鳳榮,馬金麗,李緒玲,何文杰

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

惡性胸腔積液是惡性腫瘤的常見并發癥,常因積液量大,造成患者心肺功能不全,影響患者生存質量。惡性胸腔積液的治療包括全身治療和局部治療,而單純全身治療往往達不到消除積液的效果,臨床上需要結合局部治療以緩解癥狀 ,改善預后[1]。我院自 2006— 09～ 2008— 04應用中心靜脈導管行胸腔閉式引流,對78例惡性胸腔積液患者進行放胸水及注入藥物治療,緩解了患者胸悶、氣喘癥狀,控制了病情,取得了滿意的效果,現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 78例惡性胸腔積液患者中,男43例,女35例,年齡32～ 78歲 ,平均 61歲 ,原發腫瘤分別為:肺癌57例 ,卵巢癌 2例,食管癌6例,胃癌3例,乳腺癌 5例,惡性淋巴瘤 5例。均經脫落細胞學和(或)病理組織學檢查確診為惡性腫瘤。將78例患者隨機分為兩組:A組(n=46),行中心靜脈導管胸腔閉式引流,緩慢、持續引流胸腔積液后,注入力爾凡;B組 (n=32),每周胸腔穿刺放胸水后注入力爾凡。

1.2 材料

采用新鄉市駝人醫療器械有限公司生產的一次性使用中心靜脈導管包、安爾碘、2%利多卡因、肝素帽、3M透明敷貼、一次性無菌引流袋。

1.3 方法

1.3.1 胸腔內置管引流術

患者取坐位,騎跨在靠背椅上,面向椅背,雙手平放于椅背上緣,重癥體弱者取半臥側胸位,穿刺側手臂舉起,穿刺點B超定位,常規消毒、戴無菌手套、鋪無菌洞巾,用2%利多卡因自皮膚至胸膜局麻后,穿刺針連接注射器經穿刺點沿肋骨上緣與皮膚垂直進針,當有落空感,回抽出胸腔積液,證明穿刺成功。中心靜脈導管的導絲沿注射器尾端緩慢注入,導絲進入10～ 15cm后輕柔退出注射器,再順導絲插入擴張器 ,在導絲引導下緩慢送入中心靜脈導管約10～15cm,抽出導絲,中心靜脈導管用縫線固定并用3M透明敷貼覆蓋置管處,并S形固定導管,連接引流袋。患者可自由體位,輕者可攜袋離床活動,重癥者可在床上選擇舒適體位。根據患者情況,胸水引流盡量徹底,但為防止縱隔擺動,第1次引流量不大于800mL。24h引流量小于 50～ 100mL,經超聲證實無積液時,胸腔內注入力爾凡50mg,關閉調速器,囑患者變換體位以便藥物與胸膜充分接觸,于注藥后24h再行持續引流,每周注射1～ 2次藥物,持續注射3周。1月后評價療效。

1.3.2 傳統胸腔穿刺引流術

穿刺的部位、患者體位、穿刺方法、引流后注藥及術后觀察同胸腔置管引流術,每次穿刺引流后注入力爾凡50mg,連續3周。

1.4 統計學處理

采用 SPSS10.0軟件進行統計分析,組間分析采用i2檢驗,P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

①全組46例均一次置管成功。引流管留置7～ 30d,引流胸腔積液1000～ 6900mL,平均引流積液 4200mL,無感染及引流管脫出 ,引流管阻塞 9例 ,12例出現不同程度的胸痛,均能耐受。②療效評價:采用 WHO癌性胸腔積液療效標準,CR:胸腔積液完全消失,胸悶、胸痛完全緩解持續4周以上;PR:胸腔積液減少50%以上,并持續 4周以上;NC:經治療胸腔積液減少不足50%或較前增多;PD:積液顯著增加或患者死亡;CR+PR為有效率(RR)。兩組療效見表1。

表1 兩組的療效對比(n,%)

3 護理

3.1 穿刺前做好患者心理護理

惡性胸腔積液患者大多數有胸悶、氣喘、呼吸困難 ,患者及家屬焦慮不安,護士向患者家屬講清治療目的與方法,讓其配合我們做好患者的心理疏導工作,取得理解與合作,也可讓置管引流的患者現身說法,增強患者戰勝疾病的信心。

3.2 穿刺時嚴密觀察病情

穿刺過程中密切觀察患者的病情變化,有無面色蒼白、出冷汗、心悸、頭暈、咳嗽等,可在穿刺中給與患者氧氣吸入及對癥處置。

3.3 導管引流的護理

妥善固定導管,防止脫落、扭曲,保持引流通暢。控制引流速度小于50mL/min,24h引流量不超過 2000mL。觀察引流液的顏色、性狀、量,并準確記錄。穿刺部位每周更換無菌敷貼 1～ 2次,局部有紅腫、滲液、滲血要及時換藥,嚴格無菌操作,每日更換引流袋。引流袋的位置應低于胸腔穿刺點 ,離床活動時可將引流袋懸吊于腰帶上。導管阻塞時,給與稀釋肝素10mL(250mL生理鹽水+肝素12500u)沖管,如仍不通 ,用生理鹽水反復沖管,必要時用導絲再通。

3.4 胸腔內注藥的護理

24h引流胸腔積液少于50mL,X線證實肺復張滿意后,遵醫囑給與胸腔注藥,確保導管在胸膜腔內,避免藥物外滲。反復回抽,使藥物與積液混勻,指導患者15min變換體位一次,連續3～ 5次。注意觀察用藥后有無發熱、胸痛、乏力、惡心嘔吐等不良反應,遵醫囑給與止吐、止痛藥物治療。

4 討論

通過78例惡性胸腔積液的觀察與護理,我們發現應用中心靜脈導管治療惡性胸腔積液與常規胸腔穿刺治療惡性胸腔積液有很大的優越性。安全性能好,中心靜脈導管設計為血管內置管 ,導管柔軟有彈性,組織相容性好,創傷小;減少了患者反復穿刺引起的痛苦;減少了多次穿刺引起組織損傷及多房性包裹性積液等并發癥[2];引流系統密閉,可長期引流而不易引起氣胸和胸腔內感染;引流速度可隨時調整,避免排液過快引起虛脫及縱隔擺動、復張性肺水腫等嚴重并發癥[3];可隨時排液及注藥,可隨時留取標本送檢,利于調整治療用藥及療效觀察;攜帶方便,不影響活動和睡眠,有利于患者的自我護理。中心靜脈置管治療惡性胸腔積液,優點明確,安全有效。護理人員只有熟練掌握此種治療方法的護理要點及相關知識,做好患者心理護理及導管引流的護理,減少和預防并發癥的發生,保證胸腔置管引流成功,促進病人早日康復。

[1] 陳振東,孫燕,王肇炎.實用腫瘤并發癥診斷治療學[M].合肥:安徽科學技術出版社,1997,146

[2] 孫靜,勝照杰,賀明霞.力爾凡聯合順鉑治療惡性胸水的臨床觀察[J].河南腫瘤學雜志,2003,16(3):193-194

[3] 陶小秀,田玉珍.中心靜脈導管治療結核性胸膜炎的護理體會[J].臨床肺科雜志,2006,11(2):270