鞘內羅哌卡因復合舒芬太尼與芬太尼或單獨用于臍下手術鎮痛效果的對比

汪 飛

(惠州市中心人民醫院麻醉科,廣東 惠州 516000)

脊麻在臍下手術中應用越來越廣,優點是操作簡單,起效快和麻醉效果確切,缺點是作用時間受限和缺乏長時間術后鎮痛。最近報道脂溶性高的舒芬太尼單獨或復合羅哌卡因用于分娩鎮痛[1],但鞘內舒芬太尼復合羅哌卡因用于臍下手術還鮮見報道。本研究的目的是對比觀察鞘內羅哌卡因復合舒芬太尼與芬太尼或單獨用于臍下手術的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取 60例 ASAⅠ ～ Ⅱ 級,年齡20～ 60歲在腰麻下行擇期臍下手術患者,以隨機雙盲方式分成三組:舒芬太尼組 (S組 ),鞘內注射液15mg羅哌卡因和5 μg舒芬太尼,總共3.5mL;芬太尼組(F組 ),鞘內注射液 15mg羅哌卡因和25μg芬太尼,總共 3.5mL;羅哌卡因組 (R組):鞘內注射液 15mg羅哌卡因,總共3mL。

1.2 方法

患者入手術室后,常規監護輸液 ,于左側臥位 ,選取 L3～4間隙,采用25G Quincke’s babcock腰麻針向頭側穿刺,見腦脊液回流通暢清亮后,給予上述鞘內注射劑量。然后將患者平臥,記錄達 T6～ T8感覺阻滯平面時間。當麻醉平面達到 T6水平,手術開始。平均動脈血壓下降超過20%或收縮壓低于90mmHg,給予麻黃素和容量治療。記錄術中低血壓、惡心和嘔吐、寒顫、瞌睡、呼吸抑制,鎮痛不全和皮膚瘙癢等副作用及相應治療,以及手術時間。麻醉 120min后,根據 Campbell評分評估患者鎮靜程度。根據改良 Bromage標尺評估殘留運動阻滯情況。術后第一天,隨訪患者的頭痛、背痛、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢和尿潴留情況。記錄有效鎮痛持續時間和要求首次鎮痛藥物的時間。

1.3 統計學分析

計量資料采用方差分析和組間比較采用 t檢驗,計數資料采用卡方檢驗。統計學資料用 SPSS10.0軟件包分析。P＜0.05,為有統計學意義。

2 結果

見表1～ 3。

表1 人口統計學資料(±s,n=20)

表1 人口統計學資料(±s,n=20)

表2 鞘內注射鎮痛起效和持續時間(±s,n=20)

表2 鞘內注射鎮痛起效和持續時間(±s,n=20)

表3 鞘內注射副反應(n=20,%)

如上所述 ,在患者年齡、體重、身高和 ASA評級方面,三組間無顯著差異(表1)。感覺阻滯平面達到 T8和 T6的起效時間上,三組間無顯著差異(表2)。有效鎮痛時間定義為從麻醉起效到首次追加鎮痛藥物時間。有效鎮痛時間分別為(321.56± 41.08)min(F組 )、 (408.26± 41.58)min(S組 )和(228.40± 25.38)min(R組).S組和 F組與 R組相比,有效鎮痛時間分別增長了165%和130% (P＜0.05)。術中鎮痛質量:R組20例患者中有4例術中主訴疼痛,給予靜注氯胺酮0.5mg/kg追加鎮痛藥物。副反應(表3):S組患者皮膚瘙癢發生率有顯著增長 (P ＜0.05),發生率(面部和上半身)為40%(8/20);F組患者皮膚瘙癢發生率為30%(6/20),R組患者無皮膚瘙癢。脈氧飽和度下降(SPO2≤ 94%):S組與 F組和 R組對比有顯著增加,發生率分別為 45%(9/20)、5.6(1/20)和0%。血壓下降定義為平均動脈壓降幅超過20%或收縮壓低于90mmHg,三組患者低血壓發生率無顯著差異。三組間惡心發生率無顯著差異,發生率分別為25%(5/20),20%(4/20)和0%。

3 討論

本研究表明,鞘內注射液5μg舒芬太尼(S組)或 25μ g芬太尼(F組)復合15mg羅哌卡因顯著延長有效鎮痛時間,分別增加了165%和130%。S組和 F組的有效鎮痛時間分別為6.5h和5.5h,將改善患者舒適度、減少術中或術后即刻追加鎮痛藥物。而單獨應用羅哌卡因組(R組),術中需要較大劑量才能獲得滿意鎮痛效果。據報道[2]鞘內應用芬太尼和舒芬太尼具有局麻藥特性,這可能是它們與羅哌的協同作用有關。舒芬太尼和芬太尼等阿片類藥物的脂溶性高,全身給藥時,它們能較容易通過血腦屏障,其中舒芬太尼與受體親和力約是芬太尼的10倍。而鞘內給藥繞過血腦屏障,因此全身給藥特性不能預測鞘內給藥特性。很少有研究報道鞘內給予舒芬太尼和芬太尼的效能比率,但 Honet等[3]評估鞘內注射舒芬太尼其效能約是芬太尼的2倍。最近在無痛分娩中采用腰硬聯合方式鞘內給予舒芬太尼的人數在增加,其中 SPO2≤94%在 S組是 45%、在 F組是5.6%(呼吸空氣條件下)。鞘內注射舒芬太尼后 39min達血藥峰濃度,鞘內注射5 μg舒芬太尼的血藥濃度是0.05μ g/mL,是不可能引起呼吸抑制[4],而 R組所有患者沒有脈氧飽和度下降,并且三組患者的脈氧和度下降,較易通過深呼吸和補充呼吸40%氧得到糾正。這個結果與 Palmer等報道的研究結果一致[2],還沒有鞘內注射舒芬太尼和芬太尼延遲性呼吸抑制的報道,并且在120min監護中發現 S組和 F組患者鎮靜程度無差別。因此我們認為鞘內注射舒芬太尼和芬太尼是安全、有效的。在我們的研究中,鞘內注射羅哌卡因復合應用舒芬太尼和芬太尼并不增加低血壓發生率。總之,鞘內注射15mg羅哌卡因復合5μ g舒芬太尼與25μg芬太尼,延長鎮痛時間和改善術中鎮痛質量。然而,皮膚瘙癢,脈氧飽和度下降發生率增加且舒芬太尼組比芬太尼組更明顯。

[1] 耿志宇,吳新民,賈光,等.硬膜外舒芬太尼分娩鎮痛的效應隨機多中心研究 [J].中國麻醉學雜志,2006,26(11):1028-1031

[2] Hays RL,Palmer CM.Respiratory depression after intrathecal Sufentanil during Labor[J].Anesthesiology,1994,81:511-512

[3] Honet JE,Arkoosh V A.Comparison among intrathecal fentanyl,meperidine and sufentanil for labour analgesia[J].Anesth Analg,1992,75:734-739

[4] 胡祖榮,曹培如,劉繼云,等.舒芬太尼與芬太尼在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中的應用比較 [J].廣東醫學,2004,25(7):844-845