中樞神經損傷后足下垂的康復護理

郝麗 于瓊 牟旭娜

(山東省棗莊礦業集團公司中心醫院 山東 棗莊 277011)

足下垂是昏迷、癱瘓、下肢功能障礙、長期臥床患者常見的并發癥,預防和矯正足下垂是對此類患者護理的重點。2006～2008年我院在神將內科、ICU、神經外科對足下垂患者進行早期康復護理干預,收到較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 足下垂患者 168例,男 106例,女 62例,年齡44～83歲。腦出血 70例,腦損傷 50例,腦梗死 37例,腦腫瘤 11例。將以上患者隨機分為觀察組 88例,男 57例,女 31例,年齡41～81歲,平均住院天數 118d。對照組 80例,男 48例,女 32例,年齡 46～80歲,平均住院天數 104d。兩組患者在年齡、性別、病情輕重、住院天數等方面,經統計學檢驗差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組,在患者病情穩定的情況下早期介入康復護理。對照組給予常規護理。

1.3 評定方法 踝關節活動度檢查:可通過手法或測量儀器最后的調節度,或患者自主活動踝關節,測量是否達到背屈 20°為有效,跖曲 45°為顯效[1]。

1.4 結果 兩組患者關節活動改善情況見表 1。

表1 兩組足下垂患者入院至出院關節活動度比較(例)

2 康復護理

2.1 良肢位的擺放 良肢位是指為防止或對抗痙攣姿勢的出現,保持關節及早期誘發分離運動而設計的一種治療體位[2]。要求下肢為屈曲位 -髖、膝于屈曲位。髖關節、膝關節下各墊一軟枕,踝關節于中立位,背曲 90°,腳掌下墊枕或用足托板,避免棉被壓迫腳背。

2.2 被動運動 神經肌肉促進技術是改善小腿后側肌群痙攣及小腿外側肌群肌力的有效方法。針對小腿前、外側肌群,常采用 Rood技術,即利用多種感覺刺激促進外周感覺恢復,提高肌肉的控制能力。方法:①緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹,以緩解其痙攣。②觸覺刺激 -快速擦刷或叩擊脛前肌,引發脛前肌的收縮。③緩慢牽拉小腿三頭肌。④溫度刺激-用冰塊快速擦刷足背皮膚 3～5秒種或用足趾夾住冰塊,具有抑制腿三頭肌痙攣,誘發脛前肌收縮產生踝背伸的作用。⑤軟毛刷沿小腿前外側逆毛孔方向擦刷多次,亦有利于脛前肌的興奮。

2.3 主動運動

2.3.1 采用 PNF技術緩慢反轉和緩慢反轉技術。脛前肌和小腿三頭肌交替、緩慢、節律性向心性收縮,反復多次。使肌興奮、抑制交替轉換,使小腿三頭肌交替放松,脛前肌收縮,并在收縮終點保持一段時間。反復多次,可適當抗阻,抗阻加在肌力較弱的脛前肌上,提高其興奮性,加強肌肉的收縮。

2.3.1.1 反復收縮技術。重點訓練脛前肌的收縮活動(主要強調關節的單方向活動),配合主、被動牽張活動,以改善該組肌群的肌力。①1～2級肌力:通過主動、被動的踝趾屈活動,牽拉無力脛前肌肌群作出應答反應,產生踝背伸活動后稍作對抗,在完成活動范圍后保持 10秒左右。②3級肌力:在踝關節主動背伸活動中任何一點附加快速的反方向牽拉,通過牽拉強化脛前肌收縮。

2.3.1.2 可動性技術。訓練踝關節功能啟動活動和控制。①節律性啟動:用于小腿三頭肌肌張力較高而踝背伸啟動困難。先讓患者充分放松,康復護士進行踝關節被動活動多次,然后患者主動踝背伸的同時,康復護士給予一定的助力或稍加抗阻完成活動。②保持-放松 -主動活動:因脛前肌肌張力較低而無法踝背伸啟動時,則被動將踝置于踝背伸位,要求患者保持或稍作等長抗阻,然后讓患者放松,這時康復護士給予快速的踝趾曲牽拉后,再讓患者主動完成踝背伸動作。

2.3.2 脛前肌的力量訓練。①患者仰臥位,雙膝下墊一枕頭使之微屈,以健肢做示范,做背伸和外翻動作。②坐位下患者屈膝90°,雙腳跟著地,患側腳掌應盡可能抬高,交替做腳掌擊地動作。③立位下,患者健側負重,患者在屈髖屈膝狀態下練習踝背伸和外翻。④步態分解練習,當患腿向前邁出時,盡可能使腳跟著地。注意不要用力過猛,以免引起下肢異常痙攣模式。肌力練習和神經促通技術可配合進行。

2.3.3 肌肉牽拉技術。①被動牽拉小腿后肌群是暫時緩解肌痙攣的有效方法。小腿后肌群非常強大,發生痙攣后,徒手牽拉往往既費力又難以達到預期的效果,因此只對不能站立的或痙攣早期的患者使用。②對于能夠站立的多采取站楔形板,患者患腳踏在斜面上呈背伸位,重心向患側移,借助于自身體重來牽拉小腿后肌群。一般持續牽拉至少 20～30分鐘,楔形板的坡度應根據攣縮程度來調節。

2.4 功能性電刺激(FES) 主要通過低頻脈沖刺激腓總神經,產生脛前肌的收縮,防止脛前肌肌萎縮,改善肌肉收縮狀態,同時利用脛前肌收縮產生的交互抑制效應,抑制屈趾肌的痙攣。正常情況是由腓總神經支配踝背伸,腓總神經發出淺深兩支,分別支配小腿前群肌(如脛前肌)和小腿外側肌群(腓骨長、短肌)刺激腓總神經,可使脛前肌和腓骨長短肌收縮,產生踝背伸和外翻。患者可采取坐位或臥位,支起患肢,微屈膝。兩塊電極,一塊置于腓骨小頭后外側,另一塊置于脛前肌運動點上;調節輸出強度,以能引起足背伸和外翻且患者能耐受的程度為準(一定要考慮到患者的感覺障礙問題)。FES可引起患肢肌肉被動收縮,防止肌萎縮和關節攣縮,提高神經對肌肉的支配能力。但 FES治療后 1小時,大部分作用即消失,因此需反復進行,一般一天 2次,每次 25分鐘。

2.5 足下垂矯形支具的使用 其既能將足下垂矯正,又可以抑制屈趾肌痙攣。對改善患者步態作用很大,對那些足下垂無法治愈的患者可以終身穿戴。矯正足下垂的用具很多,可根據患者的情況進行制作[3]。

3 討論

中樞神經損傷后引起的足下垂是肢體癱瘓的表現之一,系痙攣期下肢伸肌痙攣模式的組成部分,亦是制約步態及步行能力的重要因素。足下垂是高位中樞神經損傷造成的運動障礙,以往一直認為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高,痙攣所制。制動會引起肌肉、肌腱和結締組織被動和主動特性的改變,包括肌肉纖維類型、交叉橋結締組織的改變,肌小節的喪失,水分的喪失,膠原沉積和粘滯性的改變,造成肌肉僵硬、張力增高,構成了關節活動阻力增加的因素[4]。如果小腿三頭肌持續痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮,將使得可逆性足下垂變為不可逆性足下垂。此外,由于患者長期制動,小腿前肌群(脛前肌)及外側肌群(腓骨長短肌)激活不足。肌肉出現廢用性肌萎縮,導致足背伸肌群張力減退、足背伸困難。這種足背伸趾屈肌間肌力的不平衡,使得患者足下垂。內翻及足跟不能正常著地;而顯得患側下肢較健側“長”,同時由于膝伸肌痙攣使得膝屈曲不充分,導致典型的代償性“劃圈步態”。這對患者行走、上下樓梯及日常生活是很不利的。因此,糾正足下垂,打破伸肌痙攣模式,使踝部產生主動性踝背伸,對糾正步態,提高步行能力有很大意義。因此,急性期康復護理是預防足下垂的重要環節,對生命體征平穩、癥狀無進展、神志清醒的患者 48～72小時即可進行康復護理。對昏迷患者和重癥監護的患者,只要沒有發熱、癱瘓沒有進展、血壓穩定,也可以被動活動癱瘓的肢體,以維持正常的肌張力、關節活動度和預防廢用性萎縮。進行康復護理時應注意患者的病情變化,以便隨時調整方案。

偏癱患者踝關節功能恢復長達 6～12個月,有些患者可能終生遺留足下垂,膽大多數功能的恢復都發生在頭 3個月內。因此應及早介入康復護理,采取各種綜合治療手段提高患者的功能,將其功能障礙減小到最低極限。

[1]吳 爽,張玉珍.CPM康復儀對踝關節功能恢復的影響及護理[J].川北醫學院學報,3003,18(2):110

[2]解得利.現代康復護理[M].北京:科學技術文獻出版社,2001.1

[3]范振華,周士枋.實用康復醫學[M].南京:東南大學出版社,1998.505-506

[4]黃永禧.中風患者運動再學習方法的原理應用[J].中國康復醫學雜志,1996,11,(4):184