椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

陳海峰 王健 胡勇

(江蘇省建湖縣人民醫院骨科,江蘇 建湖 224700)

隨著社會老齡化,骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoprotic vertebral compression fractures OVCFs)的發病率逐年上升。一般以保守治療為主,口服磷酸二鈉制劑并結合補鈣,由此部分患者疼痛可得到適當緩解,但不能有效解決其后凸畸形,且疼痛緩解率亦較低。1984年法國Galibert等首次開展了經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PV)[1],部分解決了患者的疼痛,但經皮椎體成形術(PV)不能較好地解決后凸畸形問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月—2007年5月我院應用球囊擴張椎體后凸成形術(KP)治療OVCFs 8例,11個椎體,所有病例經CT及磁共振成像(MRI)檢查診斷為骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者8例,其中男性2例,女性6例;單節段椎體5例,雙節段椎體3例;其中 T113例,T126例,L12例;年齡62～83歲,平均年齡76.3歲。疼痛持續時間2～6周,無神經根受壓或病變征象,椎體后壁均完整。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者術前常規檢查排除老年人手術禁忌證,背部皮膚無破損無真菌感染。術前1 d背部皮膚常規消毒后用無菌敷料包扎。術前 30min常規注射阿托品及苯巴比妥,作碘過敏試驗。

1.2.2 手術操作 患者俯臥于骨科手術床上,調整體位至頭高足高位,使病椎得到人為地牽張復位(我們認為這在椎體新鮮骨折時非常有效)。C型臂X光機透視定位,調整其位置使骨折椎體“無雙邊影”,即椎體終板與X線完全平行而成為一線影,同時兩側椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同。背部皮膚常規消毒、鋪手術巾,用1%利多卡因作局部浸潤麻醉。穿刺點一般位于棘突旁開2～3 cm,穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角。在C臂機監視下經雙側椎弓根穿刺椎體,當穿刺針到達椎體后部1/3時換作正位透視證實穿刺針位于椎弓根投影內,取出針芯,置入骨鉆,緩慢向前旋轉骨鉆達椎體前1/4處,取出骨鉆,將球囊經工作通道送入椎體內達前1/4處,所有的工作程序均在C臂機監視下進行。擴張球囊,通過帶有壓力表的注射器,向球囊內緩慢注射碘胺酮,使球囊壓力達到300 PSI并且不再下降,或椎體復位滿意,取出球囊再行另一側擴張,并取出球囊。在抽絲狀態時用骨水泥注入器將其緩慢推入椎體。當骨水泥填充滿意或出現外漏時停止注入,一般每側推入4mL左右,待骨水泥即將凝固時旋轉骨水泥注入器,使之與凝固的骨水泥分離,然后拔出骨水泥注入管及工作通道,局部用無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理 術后觀察患者腰背部疼痛變化的情況,應用抗生素48～72 h,臥床1 d后患者可在他人幫助下不負重行走,術后3～4 d出院,出院前作X線正側位攝片,測量椎體高度,隨訪3～9個月并觀察椎體高度有無再丟失。

2 結 果

參照世界衛生組織(WHO)標準[2]將疼痛分為4級:①CR:疼痛癥狀完全消失;②PR:疼痛緩解明顯,偶有癥狀;③MR:時有疼痛癥狀,用一般止痛劑能止痛;④NR:疼痛無緩解,需用較強的止痛劑。本組8例患者手術均順利完成,術后3 d疼痛緩解,6例達到CR級,2例達到PR級。2例PR級患者在規則應用依替磷酸二鈉及鈣劑3個月后,其中1例疼痛癥狀完全緩解。隨訪9個月,無一例疼痛明顯加重,未出現椎體高度明顯再丟失現象。術中1例出現骨水泥從椎弓根穿刺點處滲漏現象,但無明顯神經根及局部癥狀,故未作特殊處理。術前、術后3 d、術后9個月椎體高度恢復情況見表1。

表1 治療前后椎體高度(mm)變化

3 討 論

骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結構破壞和骨折風險增加為特征的骨代謝性紊亂性疾病。在輕微外力或自體體質量作用下,椎體即可能發生壓縮性骨折,故在老年人中發病率極高。目前治療OVCFs一般分為保守治療和手術治療。保守治療包括臥床休息、理療、支具保護、用止痛藥物等,但長期的臥床可導致全身各系統功能的衰竭。傳統的開放手術創傷大,置入椎弓根釘不牢固,易引起切割現象導致手術失敗。另外OVCFs多為高齡患者,難以耐受全身麻醉及開放手術。

經皮椎體成形術(PV)和經皮球囊擴張椎體后凸成形術(KP)是治療OVCFs的微創技術[4]。但經皮椎體成形術不能有效恢復椎體的高度和糾正已經存在的椎體后凸畸形,同時椎體注入骨水泥時需要一定的壓力,文獻[3]報道 PV的骨水泥外溢率達30%～67%。

我們對所有病例于術前均作軀體反折復位,利用前、后縱韌帶的牽拉恢復椎體部分高度,繼而再應用球囊擴張時椎體的高度恢復會較滿意。我們對于該術式有幾點體會:①進針不可太深,避免損傷前方的大血管;②C臂X線機監測,防止骨水泥經靜脈系統滲出造成椎管內損傷和肺栓塞;③術中注意無菌操作;④球囊擴張時要緩慢進行,不可急燥,防止加重上下終板損傷(骨水泥可通過其裂隙注入臨近椎間隙)。由于使用兩個球囊的費用較為昂貴,經濟條件較差的患者往往無法承受,我們嘗試重復使用單球囊進行雙側擴張,發現并不會引起椎體傾斜,也不會引起終板破裂,同時亦未發現有球囊破損。

本組病例未發生與器械相關的并發癥。有1例出現骨水泥經椎弓根穿刺點向外滲漏,可能是由于初期操作時骨隧道較大引起,但無臨床癥狀,故未予特殊處理。PV可有效恢復椎體的高度,迅速緩解疼痛,患者可早期離床活動,改善生活質量,減少骨水泥的滲漏率,是一種治療新鮮OVCFs的安全有效的微創手術方法[5]。

1 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

2 滕奉軍,何仕誠,郭金和,等.經皮椎體成形術治療椎體良惡性病變的臨床技術應用探討[J].中華放射學雜志,2002,36(4):295

3 Garfin SR,Yuan HA,Reiley M A.New technologies in spine kyphonplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporoeic compression fractures[J].Spine,2001,26:1511-1515.

4 沈海敏,劉 奕.經皮椎體成形術治療老年椎體骨質疏松性壓縮骨折[J].中國臨床醫學,2009,16(1):138-139.

5 臧洪敏,張 峰,徐東潭,等.經皮穿刺椎體成形術治療老年椎體骨質疏松性壓縮骨折[J].中國臨床醫學,2007,14(2):229-230.