少脂肪腎錯構瘤的超聲造影表現

黃備建 毛 楓 俞 清 王 希 李超倫 王文平(復旦大學附屬中山醫院超聲診斷科,上海 200032)

無癥狀的腎錯構瘤可不需手術,而腎細胞癌需馬上手術,類似腎細胞癌的少脂肪腎錯構瘤常導致不必要的手術[1-2]。CT雖能特異性發現腎錯構瘤的脂肪成分,但少脂肪錯構瘤由于成分多為平滑肌或細胞,CT的診斷價值有限[2-3],超聲聲像圖上少脂肪錯構瘤多呈低回聲,術前診斷準確率更低。本文回顧分析11例少脂肪腎錯構瘤的常規超聲及超聲造影聲像圖表現,以探討超聲造影的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年3月—2009年3月超聲檢查腎錯構瘤11例11個腫瘤,行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查,其中男性8例,女性3例,年齡19～76歲,平均46.09歲。超聲檢查發現9例,CT檢查發現2例。5個腫瘤行腎臟腫塊局部切除術,余行腎臟根治性切除術。

1.2 儀器和方法 應用Philips iU22和Technos DU8彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5～7.0 MHz。彩色多普勒彩標設置范圍0.10 cm?s-1左右,彩色增益以探頭彩色取樣區基本不出現彩點為宜。超聲造影劑采用Bracco公司的SonoVue,由六磷酸酯包裹的六氟化硫(SF6)微泡組成,微泡的平均直徑2.5μm。超聲造影使用低聲壓掃查,機械指數＜0.1。使用前注入5 mL 0.9%氯化鈉液振蕩混勻,造影時每次抽取1.2～2.4 mL溶液經前臂淺靜脈快速注入,隨即快速推入5 mL 0.9%氯化鈉液沖管。腫瘤較大者行重復造影,2次間隔時間須＞15 min。檢查時先行彩色多普勒超聲檢查觀察腫瘤的大小、回聲、邊界、有無彩色血流信號、血管位置等,任何環繞腫瘤或瘤內出現彩色血流信號均認為腫瘤血管,然后用脈沖多普勒進行檢測并記錄血流參數(如峰值流速Vmax、阻力指數RI等)。隨后注射造影劑,啟動造影程序,在超聲造影狀態下觀察腎腫瘤的造影表現,包括增強起始時間、達峰時間、消退時間、增強的方式及峰值表現等。造影過程中均用DVD全程錄像、超聲儀器同步錄像并存盤。最后,將造影資料全程回放,由2名有經驗的高年資超聲醫師進行分析并作出判斷。筆者定義腫瘤與腎皮質基本同時增強者為同步增強,腫瘤增強速度慢于腎皮質為緩慢增強;增強后與腎皮質同時減退者為同步減退,減退慢于腎皮質者為緩慢減退,快于腎皮質者為快速減退。

2 結 果

2.1 超聲表現 常規超聲顯示11個腫塊最大直徑2.4～15.3 cm,低回聲為主團塊9個,囊實性團塊2個,10個腫塊向外突出于腎臟,1個起源于腎被膜,均發現較豐富或豐富彩色血流信號,術前常規超聲診斷準確率為36.4%(4/11)。超聲造影顯示11個病灶均見緩慢增強、向心型填充;達峰值呈高回聲6個,等回聲5個,除2例伴有出血的巨大腫瘤外,9例均呈均勻增強(圖1);實質期同步消退4個,緩慢消退 5個,快速消退2個;發現類似“假包膜”征2例(圖2)。

2.2 病理結果 本組11個腎占位病變經手術和病理均證實為腎錯構瘤,腫塊直徑1.5～9.0 cm,病理示以梭形細胞為主、細胞豐富或呈上皮樣,部分含豐富的血管和平滑肌,2例伴出血壞死,2個有假包膜,2個可見細胞異型及核分裂相,3例診斷為上皮樣錯構瘤,3例診斷具惡性潛能。

3 討 論

腎錯構瘤是最常見的腎臟良性腫瘤,由厚壁血管、平滑肌和脂肪組成,回聲主要由內部組成成分決定。大多數錯構瘤屬多脂肪型,超聲容易診斷,少脂肪型常規超聲上呈低回聲或混合回聲,以平滑肌、血管或出血壞死成分為主,易與腎細胞癌混淆,術前明確診斷很困難。目前超聲造影是反映病變內部血供和灌注、揭示病變內部結構最先進的超聲技術[4-5],可幫助少脂肪腎錯構瘤的診斷。

腎錯構瘤在顯微鏡下可見其由成熟的脂肪組織、血管和平滑肌以不同比例構成,三者組成成分不同,則聲像圖也不同。造成超聲檢查術前診斷困難的主要原因[3,6-7]有:(1)錯構瘤內部脂肪組織的數量和分布的影響。當瘤內脂肪成分在20%以下、局限性分布或為不成熟的脂肪細胞時,超聲常不能顯示脂肪。(2)腫瘤體積小并以血管、平滑肌成分為主且細胞豐富時則超聲圖像上顯示低回聲或高低不均回聲。此外錯構瘤合并瘤內大量出血時,容易掩蓋脂肪回聲,超聲無法反映腫瘤的真實情況。(3)通常認為惡性腫瘤彩色血流信號較良性腫瘤容易檢出,錯構瘤內血流信號較少,有時僅周邊見少量血流信號。因此,超聲發現低回聲或混合回聲腫塊、彩色多普勒檢出較豐富或豐富血流信號者首先考慮腎癌。這些均為本組少脂肪錯構瘤術前診斷率偏低(僅36.4%)的重要原因。

超聲造影可彌補常規超聲檢查的不足,本組11個腎錯構瘤造影時均見增強,顯示率為100%(11/11),證實了少脂肪錯構瘤血供同樣豐富。腎臟造影增強順序通常先是短暫的皮質增強期,然后是緩慢漸進的髓質增強期,由髓質外部逐漸向內部灌注,皮質持續時間短而集合系統持續時間較長[5]。11個腫瘤皮質期主要表現為向心型緩慢增強,雖然增強起始時間相同但填充速度明顯慢于腎皮質。達峰值時腫瘤與腎皮質相比呈等回聲或高回聲,由于腎臟本身屬富血供器官,可以認為腫瘤亦屬富血供。造影時“緩慢向心”的增強時相及增強方式有一定特點,緩慢向心為皮質期造影劑由四周向中心填充增強,逐漸填充至整個腫塊。9個造影前呈低回聲為主不均團塊,達峰時均呈均勻增強,強度等于或高于周圍腎皮質。緩慢向心增強、達峰值均勻增強這2個特點是少脂肪腎錯構瘤的特征性造影表現,本組符合率為81.8%(9/11),而灰階超聲和彩色多普勒超聲均無特征性表現。在CT上少脂肪腎錯構瘤表現為平掃時呈均勻高密度、增強時呈均勻增強,而腎細胞癌常出現瘤內出血、壞死而表現為不均勻增強[1-2],少脂肪腎錯構瘤的超聲造影表現與CT是符合的。本組2個囊實性腫塊因體積較大發生出血,造影時顯示內部不均勻增強,而文獻[2]報道少脂肪腎錯構瘤較少出血壞死。

假包膜是腎腫瘤生長過程中出現壓迫、出血或鄰近正常腎組織的壞死而隨之形成的纖維組織的沉積。超聲造影對假包膜顯示佳,以往認為假包膜是早期、低分級腎細胞癌的特征性表現,錯構瘤無假包膜征象[7-8]。本組2個腫塊實質期顯示為快退,而腫瘤周邊回聲較高,呈類似“假包膜”征的表現,病理顯示2例均為上皮樣錯構瘤,其中1例甚至見細胞異型,并可見核分裂相,診斷具惡性潛能錯構瘤。2004年新版世界衛生組織(WHO)腎腫瘤分類將錯構瘤分為經典型錯構瘤和上皮樣錯構瘤[9]。上皮樣錯構瘤是腎錯構瘤的一種亞型,具有惡性潛能的間葉來源腫瘤,特征為經典型錯構瘤結構基礎上以上皮樣細胞增生為主,呈浸潤性破壞性生長。目前是否將上皮樣錯構瘤稱為惡性腎錯構瘤還存在爭議。本研究中2例腎錯構瘤的超聲造影發現類似“假包膜”征,這與國內外大多數研究者的結論不同,其是否有意義,還需更多病例論證。

超聲造影通過增強時相和增強形式顯示腎臟低回聲少脂肪錯構瘤的血供和內部結構,緩慢向心增強和達峰值均勻增強對診斷有較大的幫助。

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