老年膽石病患者并存病的圍手術期處理臨床觀察

陳泊寧

(湖北省武岡市人民醫院外一科 湖南武岡 4 2 2 4 0 0)

老年膽石病患者日益增多,且大多存在并存癥,并存病的圍手術期處理直接關系手術成敗。我院自2002年4月至2007年1月,共收治85例實施手術治療的65歲以上有并存病的膽石病患者,現將其圍手術處理進行分析總結,報道如下。

1 臨床資料

本組85例,男37例,女性48例,年齡65～84歲,平均73.6歲,全組病例均手術治,其中單純膽囊切除術34例(其中包括腹腔鏡膽囊切除術28例),單純膽總管切開取石22例,膽總管切開取石+左肝外葉切除術14例,膽總管空腸吻合術11例,膽總管切開取石+右肝前葉部分切除2例,術中發現為膽囊癌、膽總管癌晚期單純放置T管2例,并存病及并發癥情況詳見表1,表2。

2 討論

2.1 并存心血和疾病的圍手術期處理

心血管疾疾是最常的并存病,主要有高血壓、冠心病、心律失常等,故老年患者術前應常規作心電圖、動態心電圖、心功能測定,以便及時發現和處理心血管疾病。心功能不全應積極內科治療,病情穩定定1個月后方可手術。對心肌梗死患者至少穩定6個月后才能手術,我院常規由心內科、麻醉科、外科醫生一起術前討論,共同制定圍手術期治療方案,以便及時手術。積極防治心律失常、心動過緩可先裝心臟起搏器后再手術(本組2例)。老年患者大多伴有高血壓病、且麻醉、手術也可引起“圍手術期高血壓并發癥”,而高血壓病是老年患者圍手術期心肌梗死的促發因素。收縮壓升高與心肌缺血呈正相關。無癥狀中度高血壓(收縮壓<25.3kPa)井非擇期手術的危險因素,不應延遲手術,不過術后仍有引起心肌缺血,心肌梗死的可能,故術后應動態監測血壓和心電圖;有癥狀的中度高血壓、無癥狀的重度高血壓(收縮壓>26.7kPa)必須進行有效內科治療,血壓控制1周后再考慮手術治療;術前適當用鎮靜劑以防情緒不穩誘發高血壓,圍手術期加強心肌保護氣管插管前用芬太尼5～l0ug/kg,以減輕插管反應性高血壓;麻醉后適當擴容以防誘導后期低血壓,術中維持適當麻醉深度,若此時血壓仍上升,可用硝酸甘油靜滴,既可降低血壓,又可改善冠脈血供,防止心肌缺血。手術后近期是心臟病患者的危險期,手術后處理.是使患者能夠平穩地渡過手術的關鍵時期[1],患者均應吸氧以提高血氧濃度,止痛、保溫,并連續監測心律、血壓、心電圖的變化,加強對呼吸的管理,特別是有過腦血管意外,或偏癱后遺癥的患者,手術后宜重視空氣的濕化、翻身、叩背。扶助咳嗽、咳痰等。

表1 8 5例膽石病患者并存病情況(例)

表2 術后并發證與并存病

2.2 并存糖尿的病圍手術期處理

糖尿病是老年膽石病患者的常見并存病,不少患者為隱性糖尿病,術后并發癥發生率高(本組10例,10/22)。不僅高血糖對患者有危害,而且低血糖患者危害更大,故老年患者術前應常規測空腹血糖、尿糖及餐后2h血糖,及時發現和處理糖尿病。糖尿病患者術前空腹血糖應嚴格控制在6.6～8.9mmol/L并穩定l周方可手術。術前3d開始用正規胰島素控制血糖,不用林格乳酸鹽溶液,手術前測血糖1次,術中每2小時測血糖、尿糖各1次,胰島素一般先用術前量的1/2,術中根據血糖情況調整用量。在補胰島素情況下給予一定量葡萄糖(4～6g:lu)和氯化鉀是保證患者正常代謝和手術順利進行的有效方法。術后動態監測血糖、尿糖(3～5次/d),給葡萄糖150～200g/d。常規全胃腸道外營養,脂肪乳劑占總能量的50%,1/2量胰島素加入營養混合液中。余1/2量用微量注射泵持續定量注射,并根據血糖、尿糖調整用量。另外,糖尿病患者抗感染能力差,常規術前30min用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥,術式也力求簡單有效。

2.3 并存呼吸系統疾病的圍手術期處理

呼吸系統疾病主要為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病,故術前常規拍胸片、做呼吸功能測定、血氣分析,并囑患者禁煙,鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰,必要時術前3d及用抗生素治療。全麻對呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多、肺活性物質減少,幾乎所有患者存在雙肺彌散的容量性肺不張和肺順應性降低,食管下端括約肌張力減退易引起誤吸導致肺不張、肺炎,故拔管前應吸盡呼吸道分泌物,術后常規霧化吸入,早期床上或床下活動,并做好口腔衛生,定期行痰細菌培養及查找霉菌。呼吸功能明顯降低者術后即轉入ICU治療,待呼吸平穩、血氣分析恢復正常后轉回病房。

2.4 并存腎功能不全的圍手術期處理

老年患者腎功能不良也較常見。因此,術前常規觀察尿量、尿素氮及肌酐值:肌酐值輕度升高也應視為腎功能不良,應作相應處理。術后少尿多為腎前性、腎性少尿。腎前性少尿主要為低血容量、低心排出量,其特點為尿鈉極低,高濃縮尿(尿鈉<20mmol/L,尿滲透壓>500mmol/L)。長時間(30～60min)腎低灌注量即可發生腎衰[2]。故術中、術后常規頸靜脈插管測中心靜脈壓,動態測定脈壓、心率、尿量、尿相對密度、尿鈉、尿滲透濃度、尿素氮、肌酐等以指導輸液,若血容量補足情況下仍少尿可用利尿合劑。

2.5 并存其他并存病的圍手術期處理

有些老年膽石病患者伴有肝功能不良,術前應常規查乙肝、肝功能。若異常,給予護肝治療,避免使用肝毒性藥物,有腹水者可輸白蛋白、利尿劑等,消除腹水,盡量使肝功能分級達到或接近child A級,并穩定1周后才能手術。老年患者大多伴有貧血,低蛋白血癥,機體抵抗力低下,易發生膽瘺、傷口感染、肺部感染等,故術前須予以糾正,使血紅蛋白＞9g/L,白蛋白＞30g/L;術前1周及術后常規靜脈營養支持,改善患者營養狀態;傷口延遲拆線,一般術后2周拆線,必要時減張縫合,2～3周拆線。

總之,手術治療是老年膽石病患者的最好治療方法。有并存病將大大增加手術危險性,但絕不是手術禁忌證［3］。只要術前全面了解病情,加強并存病的圍手術期處理,可大大提高手術成功率,降低手術死亡率和并發癥發生率。

[1]朱自衛.老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理[J].中國內鏡雜志,2003,9(3):39～40.

[2]李樹人.伴發腎臟病患者圍手術期監測及處理[J].中國實用外科雜志,1996,16(7):392～393.

[3]黎介壽,黃志強.普通外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫出版杜,2006:845～847.