臂叢神經阻滯麻醉718例效果分析

楊建平,張 亮,呂治全,葉 流

(重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科 402160)

肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉早已廣泛應用于肩部和上肢手術,麻醉效果優良率較高,2006年豐浩榮等[1]報道選用此法實施3 000余例其優良率為93%,并發癥為1.9%。隨著麻醉技術發展和麻醉醫師經驗積累,該法麻醉效果優良率不斷提高,2005年1月至2008年1月本科對成人施行肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉718例,現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉718例,美國麻醉學醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級,其中男489例,女229例;年齡18～ 86歲,平均(40±10)歲;體質量39～90 kg,平均(59±8)kg。左側手術392例,右側手術326例。手術部位包括肩部和上肢手術。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食12 h,禁飲8 h,術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg。入室后吸氧,常規監測心率、心電圖、血壓和氧飽和度。局麻藥制備:1.6%利多卡因+0.25%丁卡因、1∶200 000腎上腺素混合液。肌間溝法臂叢神經阻滯操作:以頸部前、中斜角肌之間的凹陷即肌間溝為標志,自環狀軟骨作一水平線與肌間溝交點作為穿刺點,用7號針頭與皮膚呈垂直進針,有椎前筋膜突破感時回抽無血液和腦脊液后即緩慢注入局麻藥14～18 mL,根據患者年齡、體質量、體質等情況增減給藥量。對于緊張恐懼者,在臂叢神經阻滯麻醉成功后,于手術開始前靜脈注射杜氟合劑(哌替啶100 mg+氟哌利多5 mg)1～2 mL。對于術中感輕度疼痛者,給予靜脈注射杜氟合劑1.5～2 mL。對于術中感疼痛、應用輔助藥物也無法完成手術者,則改用其它麻醉方式。

1.3 分組及麻醉效果評價標準 按照肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉操作者不同的技術職稱,統計并且比較住院醫師組、主治醫師組、副主任醫師組麻醉效果優良率。臂叢神經阻滯效果評價標準:優:阻滯范圍完善,患者無痛、安靜,肌松滿意,為手術提供良好條件;良:阻滯范圍欠完善,肌松效果欠滿意,患者有輕度疼痛,需輔以鎮靜藥物后情況才得到改善;差:阻滯范圍不完善,疼痛較明顯,患者出現呻吟、躁動,肌松效果較差,應用輔助藥物也無法完成手術,需改麻醉方式。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件,計量資料以±s表示,計量資料采用t檢驗,計數資料比較采用卡方檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全部病例均完成手術麻醉。肌間溝法臂叢神經阻滯至手術開始時間6～75 min,平均31 min;手術歷時35～270 min,平均107 min。手術開始前用杜氟合劑鎮靜 366例(51%),手術開始前、后未用鎮痛鎮靜藥物208例(29%)。在效果差者中改用氯安酮靜脈麻醉16例,丙泊酚靜脈麻醉12例,氣管插管全麻4例。總共發生并發癥7例(1%),其中臂叢神經損傷1例,穿刺部位血腫2例,喉返神經阻滯3例,膈神經麻痹1例。所有并發癥出現后因發現處理及時,無事故發生。副主任醫師組、主治醫師組、住院醫師組之間患者的性別、年齡、體質量比較,差異無統計學意義(P＞0.05);住院醫師組麻醉效果優良率與副主任醫師組比較,差異有統計學意義(P＜0.05);其余各組間麻醉效果優良率比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 各組麻醉效果比較

3 討 論

肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉適應肩部和上肢手術患者,禁忌證為穿刺部位感染、出血體質、患者不合作等,但患者不合作可以在鎮靜或基礎麻醉下實施。

3.1 制備局麻藥 利多卡因是起效快的短效局麻藥,丁卡因是起效慢但作用時間長的局麻藥,其局麻藥混合液可以相互彌補各自藥效的缺點[2]。在局麻藥中加入少量腎上腺素可減慢麻藥吸收速度,延長麻醉作用時間,但對合并高血壓者局麻藥則禁忌加腎上腺素。

3.2 確定穿刺點 臂叢神經由C3～8前支和T1組成。頸段脊神經在前、中斜角肌之間匯集成干。在位于環狀軟骨水平的斜角肌間溝進入臂叢神經鞘相當容易[3]。其穿刺深度為1.5～2 cm,有椎前筋膜突破感,無需感覺異感,也不主張強求異感。禁忌雙側阻滯。

3.3 防治并發癥 操作前麻醉醫師應讓患者充分理解,并予以合作,可減少并發癥的發生。應堅持預防為主的原則,有針對性地防治各種并發癥。

3.3.1 臂叢神經損傷 本組出現臂叢神經損傷1例,穿刺時患者有觸電樣放射痛,術后感覺穿刺點疼痛,3個月后自愈。穿刺時不強求異感[4-5],若患者有觸電樣放射痛,提示針尖已刺中神經,這時宜拔針少許,使針尖處于神經干附近,所注麻藥即可沿神經干周圍擴散。局麻藥注入神經內可產生激烈灼痛,應避免。穿刺宜慢,即使患者出現觸電樣放射痛也較輕微,并有逃避性反應的時間,可避免損傷神經。

3.3.2 穿刺部位血腫 本組出現穿刺部位血腫2例,考慮為穿刺時穿破血管后止血不徹底所致。鎖骨下動、靜脈等血管均比鄰臂叢神經,如果穿破血管可出現血腫,應壓迫數分鐘止血,直到徹底止血為止,即可避免出現血腫。

3.3.3 喉返神經阻滯 本組出現喉返神經阻滯3例,均有短暫聲嘶。注藥壓力不應過大,速度不應過快,注藥量不應過多,可以避免藥液進入氣管-食管溝而誤阻滯喉返神經[6]。

3.3.4 膈神經麻痹 本組出現膈神經麻痹1例,患者自感憋氣、胸悶、心慌,聽診患側呼吸音降低,X線片檢查顯示患側膈肌較左側抬高2個肋骨,吸氧情況下脈搏血氧飽和度(SpO2)≥98%,但自覺癥狀無明顯改善,持續時間18 h。吉元松[7]報道臂叢神經阻滯致膈神經麻痹1例其癥狀持續時間達24 h。膈神經主要由第4頸神經組成,同時接受第3、5頸神經的小分支。臂叢神經和頸叢神經自頸椎到腋窩遠端一直被椎前筋膜及其延續的筋膜所包繞,因此,只要有足夠的位置,局麻藥便可擴散至頸叢神經,累及膈神經[8]。因此,穿刺時應防止穿刺部位過高、過內、過深。

3.3.5 局麻藥中毒 雖然本組未發生局麻藥中毒,但仍應重視。首先要控制局麻藥總量,不能超過局麻藥極量。當應用局麻藥混合液時,應充分考慮到多種局麻藥毒性的疊加效應。其次,注藥過程中應多回抽,并觀察病情變化,則可避免局麻藥中毒。Dhir等[9]報道1例76歲女性在肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉下進行上肢手術,在超聲準確定位下注藥15 min后出現中毒反應,經過彩色超聲波檢查證實并無穿刺針頭進入血管的情況,這種遲發的局麻藥中毒反應可能與患者年齡、營養不良等因素有關。因此,應警惕,對老年患者和營養不良患者應減少局麻藥量。

3.3.6 其他并發癥 由于頸神經孔和硬脊膜袖套在神經根處非常靠近,故可發生硬脊膜外、硬脊膜下、蛛網膜下腔阻滯。穿刺時若過深并且偏外,可穿透胸膜出現氣胸。只要操作及定位正確,則能避免這些并發癥的發生。

3.4 應用鎮靜藥物 患者入室后大多有不同程度的緊張、恐懼感,因此,給予適當藥物處理是必要的。在臂叢神經阻滯麻醉成功后,多輔以鎮靜藥物,容易提高痛閾,解除患者緊張、恐懼感,并提高患者對醫院服務的滿意度。

3.5 技術管理 本組結果顯示,副主任醫師組麻醉效果優良率較住院醫師組高,副主任醫師組、主治醫師組、住院醫師組中前一個組的麻醉效果優良率較后一個組偏高。分析其原因,認為上級醫師總體上對該法在理論方面的認識較為全面和深刻,在實踐中積累的經驗也較為豐富,而下級醫師明顯存在麻醉效果優良率提高的空間。因此,應切實加強上級醫師對下級醫師的具體指導作用。通過加強技術管理進一步提高麻醉效果優良率,減少并發癥。

總之,此方法麻醉效果好,并發癥少,操作容易,安全,經濟,對于肩部和上肢手術不失為一種常用的麻醉方法。只要熟練掌握肌間溝法臂叢神經阻滯操作技術及其管理,可進一步提高麻醉效果優良率,減少并發癥。

[1]豐浩榮,王祥和,王東.肌間溝徑路臂叢神經阻滯3 000余例分析[J].醫學理論與實踐,2006,19(3):300.

[2]Ronald M.米勒麻醉學[M].曾因明,鄧小明,譯.6版.北京:北京大學醫學出版社,2006:603.

[3]Morgan GE,Maged S,Murray MJ.摩根臨床麻醉學[M].岳云,吳新民,羅愛倫,等譯.北京:人民衛生出版社,2007:286.

[4]楊建平,張亮,呂治全.小兒肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉32例臨床體會[J].重慶醫學,2009,38(13):2301.

[5]周忠榮,劉曼麗.高中低位肌間溝加壓法臂叢神經阻滯285例的效果分析[J].重慶醫學,2005,34(6):906.

[6]傅強,鄭寶森.臂叢神經阻滯[J].實用疼痛學雜志,2008,4(2):119.

[7]吉元松.臂叢神經阻滯致膈神經麻痹1例[J].山西醫藥雜志,2006,3(36):275.

[8]黃荔剛,魏長安,張喜春.臂叢神經阻滯致膈神經麻痹1例報道[J].中國航天工業醫藥,2001,3(2):65.

[9]Dhir S,Ganapathy S,Lindsay P,et al.Case report:Ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block[J].Can J Anaesth,2007,54(11):912.