膀胱全切及原位回腸膀胱術治療膀胱癌17例

龍平華

(重慶市大足縣人民醫院外一科 402360)

2004年1月至2008年12月本科為17例膀胱癌患者施行膀胱全切及原位回腸膀胱術,取得滿意療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 17例皆為男性,年齡 31～74歲,平均65歲。術后病理診斷為移行細胞癌Ⅱ～Ⅲ級16例,腺癌1例。曾行經尿道膀胱腫瘤電切術4例,腫瘤復發。17例均為T3期膀胱癌,位于膀胱三角區或為多發性。術前經尿道鏡檢查,尿道內無新生物,并在前列腺尿道多點取活檢也證實無腫瘤組織。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前3 d口服甲硝唑及鏈霉素,術前1 d禁食,先口服蓖麻油20 mL、再服20%甘露醇250 mL、5%葡萄糖鹽水1 000 mL,清潔腸道,適當補充電解質,補液3 000 mL,予腸道驅蟲處理。

1.2.2 手術要點 行根治性全膀胱切除術時,取下腹正中切口,恥骨后分離膀胱兩側,剪開盆底筋膜返折,小心剪開恥骨后前列腺韌帶。分離輸精管,向下分離精囊平面、膀胱直腸陷凹,分離前列腺后間隙,8字縫扎陰莖背深靜脈復合體,近端剪斷,不用電刀,在靠前列腺尖部剪斷尿道并保留前列腺尖部少許組織,避免損傷尿道外括約肌,切除膀胱,再清掃盆腔淋巴組織。距回盲部15 cm處近端切取40 cm回腸,予碘伏液沖洗,生理鹽水再沖洗,對系膜緣縱行剪開,2-0可吸收線“W”縫合,做成回腸膀胱,輸尿管采用插入式吻合,內放雙J管引流支撐。回腸膀胱與尿道6點開始雙針連續吻合,經尿道插入F20三腔氣囊導尿管,縫合回腸膀胱前壁,回腸膀胱前壁造瘺,吻合結束后回腸膀胱完全腹膜外化,兩側盆壁單獨引流。

1.2.3 術后處理 術后即開始行生理鹽水膀胱沖洗,沖洗時壓力不宜過高,避免尿瘺和可吸收縫線過早脫落。術后2周拔除回腸膀胱造瘺管,3周拔出導尿管,拔尿管前定時夾管擴張以訓練貯尿囊,4～6周用膀胱鏡拔除輸尿管支架管。

2 結 果

順利完成17例手術,手術時間4～5 h,平均4.5 h,術中出血300～600 mL,平均400 mL,無手術死亡和再手術者。17例患者隨訪6～24個月,平均12個月。3、6個月定時檢查腎功能、生化、B超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡等。17例患者無血漿肌酐、尿素氮升高,無酸中毒及電解質紊亂。靜脈腎盂造影顯示輸尿管回腸膀胱吻合無狹窄、無反流,回腸膀胱外形好,膀胱鏡檢查尿道無腫瘤發生,尿道吻合處無狹窄,輸尿管噴尿好。B超測新膀胱容量為190～380 mL,平均260 mL,膀胱殘余尿0～30 mL,平均15 mL。3個月后達到完全自控排尿15例,6個月后完全自控排尿16例,不完全性夜間尿失禁1例。無再手術和手術死亡者,無尿道腫瘤復發者。

3 討 論

原位回腸膀胱術是膀胱全切除術理想的手術方法,其新造的回腸膀胱具有大容量、低內壓、高順應性的優點[1-3],能自行排尿,符合生理排尿,患者生活質量高。BriCker術式回腸膀胱無儲尿功能,患者處于尿失禁狀態,需佩帶集尿器。Kock膀胱亦具有高容、低壓、可控等優點,但手術所需腸管近80 cm,創傷大,操作復雜,且需人工定時排尿。

原位回腸膀胱術后,新膀胱的收縮性無法與原膀胱相比,排空膀胱相對困難,因此術中必須盡量做到頸口與新膀胱最低位重建,回腸膀胱與尿道吻合時要特別注意對位準確,吻合口必須平整寬暢,避免吻合口組織內翻過多,引起新膀胱頸口狹窄,造成術后排尿梗阻。在尿控方面,處理前列腺尖部時動作要輕柔,保留少部分前列腺尖部組織,采用剪刀剪斷陰莖背側靜脈復合體(不用電刀),可有效保護尿道外括約肌,避免損傷尿道外括約肌以及括約肌與恥骨的聯系結構,這些橫紋肌對新膀胱的控尿和排尿功能至關重要[4],同時也有利于與新膀胱吻合,上述處理將有效避免尿失禁。本組完全自控排尿16例,不完全性夜間尿失禁1例。術后控尿滿意。

代謝方面,原位回腸膀胱為低壓;長度不超過 40 cm,吸收面積不大;而Kojrma等[5]通過回腸代膀胱患者的腸黏膜超微結構進行形態學動態研究發現,術后6個月回腸膀胱黏膜絨毛萎縮,杯狀細胞減少,微絨毛減少,使黏膜與尿液中溶質接觸面積減少,而減弱了吸收、濃縮尿液溶質的功能;輸尿管與回腸膀胱插入式吻合,術后膀胱鏡檢查,輸尿管噴尿好,靜脈腎盂造影檢查沒有發現吻合口狹窄、反流及腎積水等。因此減少了代謝性并發癥的發生率。17例患者無血漿肌酐、尿素氮升高,無酸中毒及電解質紊亂。有學者認為膀胱全切除術后有一定的尿道腫瘤復發,復發率為4%～8%[6]。本組患者術前經尿道鏡檢查,前尿道和前列腺尿道無新生物,并在前列腺尿道多點取活檢證實無腫瘤組織,才行原位回腸膀胱術。本組17例經術后隨訪,吻合口和尿道尚無腫瘤復發者。但本組病例較少,更完善的結論尚有待于大樣本、多中心的進一步研究。

[1]仲基范,盧世凱,張平治,等.可控性回腸膀胱術[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(2):112.

[2]Hinman FJ.Selection of intestinal segment for bladder substitution:physical and physiological characteristics[J].J Urol,1988,139:519.

[3]劉建文,譚尚恒.Ⅳ型可控性回腸袋代膀胱術6例治療體會[J].海南醫學,2002,13(1):43.

[4]周芳堅,申鵬飛.男性后尿道橫紋括約肌的控尿機能及臨床意義[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15:377.

[5]Kojima Y,Asaka H,Ando Y,et al.Mucosal morphologic changes in the ileal neobladder[J].Br J Urol,1998,82(1):114.

[6]張季倫,顧方六,馬文香,等.膀胱腫瘤繼發尿道移行細胞癌[J].中華泌尿外科雜志,1986,7(1):35.