血管性癡呆的危險因素及綜合診治的臨床分析

蔡 敏

(重慶市中山醫院神經內科 400013)

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指各種腦血管疾病導致的認知功能障礙臨床綜合征,在歐洲和美國是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第2常見癡呆癥,在亞洲和許多發展中國家,VD的發病率隨年齡直線上升,中國65歲以上的老年人癡呆的發病率為3.9%,其中VD占68.5%,居首位。VD的主要危險因素是高血壓、糖尿病、心臟病和腦卒中等。2005年3月至2008年4月對本院收治的85例VD患者進行綜合治療,取得良好療效,以M MSE、長谷川癡呆量表(HDS)、Blessed癡呆量表(blessed dementia scale,BDS)、日常生活能力量表(ADL)評價其療效,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 85例 VD患者中男45例,女40例,年齡 60～87歲,平均(71.2±3.6)歲,均有智能障礙。另選擇性別、職業和受教育程度相匹配的認知功能正常老年人100例為對照組。

1.2 治療方法 所有VD患者均采用綜合療法,包括:(1)積極控制原發病(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等),同時應用擴血管藥物及改善代謝的藥物(尼莫同、神經節苷脂、都可喜等),如有合并癥則對癥處理。(2)中藥治療,可根據中醫的辨證施治法進行治療,多次腦卒中引起的血管性癡呆可選取半夏、天麻、當歸、紅花、丹參等藥。(3)分期治療,急性期(發病后1個月內):積極治療基礎疾病,使用改善腦細胞代謝的藥物,密切觀察病情,加強基礎護理及功能訓練。恢復期(發病后1～6個月)和后遺癥期(6個月以上):除了一些基礎療法外,要全面進行康復訓練,并進行積極的心理支持療法。對患者進行危險因素、影像學、頸部血管彩色超聲多普勒檢查結果分析。

1.3 療效評定標準 癡呆療效評定標準分為臨床基本控制、顯效、有效和無效。(1)以MMSE得分作為主要參考指標,并結合ADL和癥狀改善等作出綜合評價。MMSE參考指標:治療后積分較治療前上升大于20%為有效,大于40%為顯著,接近滿分為基本控制。(2)日常生活能力:采用ADL,ADL共14項,包括軀體自理量表(physical self-main-tenancyscale,PSMS。如上廁所、進食、穿衣、修飾、行走、洗澡等)及工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale,IADL。如打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、吃藥和自理經濟等)。總分為100分,低于75分者列入觀察對象。顯效:治療后量表積分上升大于 2/3;有效:上升1/3～2/3;無效:上升小于1/3。(3)HDS:包括定向力、記憶功能、常識、計算、物體銘記命名回憶等。正常值:文盲大于16分,小學大于20分,中學大于24分。(4)BDS,又名常識-記憶力-注意力測驗(information-memory-concentration test,IMCT),是一種常用的篩查認知功能缺損的短小工具。主要檢查近記憶、遠記憶和注意力等,這些能力常在癡呆早期即受累,測驗敏感性較好。改良的中文版共25項,涉及常識、定向、記憶、注意等。其中10項與MMSE完全一樣。比較患者治療前后MMSE、ADL、BDS(IMCT)、HDS積分的變化,并與對照組進行對比分析。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計軟件進行統計分析,采用t檢驗,均衡性檢驗采用χ2檢驗;危險因素的分析采用 Logistic回歸模型,計算回歸系數、P值、OR值及其95%可信區間(95%CI)。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后患者的MMES和HDS積分比較 表1顯示,癡呆組治療后 MMSE、HDS、ADL評分較治療前顯著升高(P＜0.05);BDS評分較治療前顯著下降,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 治療前后患者的MMES和 HDS積分比較(分)

2.2 危險因素 VD各種危險因素的分布情況及單因素分析結果顯示,心肌梗死、心律失常、起搏器心律、吸煙和飲酒史以及婚姻狀況與VD無統計學意義(P＞0.05);高血壓、糖尿病、冠心病、心臟傳導阻滯、TIA、COPD、高血脂癥、貧血史以及年齡與VD的聯系具有統計學意義(P＜0.05),見表2。

表2 VD各種危險因素的分布情況以及單因素分析結果(n)

2.3 多因素分析 將單因素分析中統計學有顯著意義的變量引入Logistic回歸模型進行分析,其結果說明,貧血、高血壓、糖尿病、TIA和冠心病史在VD與對照組之間差異有統計學意義,與 VD有關(P＜0.05);而其他因素在VD與對照組之間差異均無統計學意義,與 VD無關,見表3。

表3 VD各種危險因素的多因素分析結果

2.4 頸部血管彩色超聲多普勒檢查 85例患者中行頸部血管彩色超聲多普勒檢查75例,75例患者頸部動脈均有粥樣硬化,部分有斑塊形成,其中12例伴有輕-中度血管狹窄。

2.5 影像學檢查 85例患者均進行頭顱CT和(或)MRI檢查,主要表現為腦萎縮、腦白質疏松(LA)以及大小不等的單一或多發的梗死灶、出血灶、腦軟化灶等。其中腦萎縮75例(88.37%),TIA 67例(79.07%),腦梗死 77例(90.69%),其中單灶性梗死14例(16.28%),多灶性梗死63例(74.44%);梗死灶部位:基底節區 31例,腦葉22例,丘腦6例,內囊8例,腦干6例,小腦4例;腦出血 4例,病灶分別位于丘腦、基底節、顳葉、額葉等。

2.6 治療效果 基本控制12例(14.3%),顯效 29例(33.9%),有效32例(39.3%),無效10例(12.5%),總有效率為87.5%。

3 討 論

VD是指在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎上,產生的以高級神經認知功能障礙為主的一組臨床綜合征。具有以下至少3項精神活動受損:語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認知功能(如計算力、抽象判斷力)。它是僅次于AD造成老年期癡呆的第2位原因。目前VD的分類較多,但常見和較公認的類型有6種:(1)多灶性梗死性癡呆;(2)單一腦梗死灶性癡呆;(3)多發腔隙性腦梗死性癡呆;(4)腦白質疏松癥;(5)出血性腦卒中引起的癡呆;(6)低灌注性癡呆。因VD的產生與腦卒中的發生、發展有密切的因果關系,故一般認為VD應與腦卒中有共同的危險因素。這些危險因素包括高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂、高凝狀態等。而高血壓是VD所有危險因素中最重要的,長期高血壓造成腦內多發小動脈壞死,是造成VD的主要原因之一[1]。長期高血壓導致小動脈損害,血管阻力增加,使血流量大為減少,高血壓被認為是一個可以改變的腦血管疾病的首位危險因素[2]。心臟病是一個潛在的危險因素。栓子主要來源于有病的心臟,心律紊亂時可導致血流量急劇降低,Ott等[3]研究發現,心房顫動與 VD和認知功能損害呈顯著正相關。

孫相國等[4]研究認為,卒中再發是VD的危險因素,其可能的機制:卒中再發使病灶累積或增大,病灶部位增多,大腦缺血缺氧進一步加重,從而導致智能障礙的發生率增高。本組大部分患者合并高血壓、高血脂,眼底動脈均有不同程度硬化,行頸部血管彩色超聲多普勒檢查的64例患者均有動脈粥樣硬化,卒中反復發作26例,占34.88%。作者認為,對于易發生腦卒中的高危人群,應積極控制危險因素,并常規行頸動脈超聲檢查,以便及早發現病變,及早進行臨床干預,這是防治VD的前提。患者常常有腦卒中病史,本組患者中,有高血壓、動脈硬化史73例,占85.7%,腦卒中史44例,占51.8%,TIA史30例,占 35.7%,高血脂 39例,占 46.4%,冠心病 35例,占41.1%。與文獻報道一致。針對這種發病情況,宜采用西藥治療。

VD的診斷目前尚無明確統一的標準[5-8],主要有DSM-Ⅳ(美國精神病協會的精神障礙與統計手冊,4版)、ADDTC(美國加利福尼亞州Mzheimer病診斷和治療中心,1992)、NINDSAIREN(美國國立神經系統疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究所國際協會,1993)、ICD-10(世界衛生組織的國際疾病分類,HIS和DSM-Ⅳ),診斷的一致性越高、越嚴格的標準(如NINDS-AIREN),臨床實際應用越困難。診斷VD最重要的臨床決定因素是卒中,CVD的嚴重程度是另一個重要的決定因素。臨床工作中可參考中國防治認知功能障礙專家共識[9]。晏勇[10]建議診斷標準中可增加VD分型。目前根據CT或病理分為巨大梗死型、MID、某部位梗死型、腔隙狀態、白質疏松、皮質下動脈硬化性腦病、腦出血型、伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、混合型(AD與VD混合)等類型,這些分類既不全面也欠合理,因此,增加統一分型實屬必要。

VD的治療主要包括改善認知功能、認知康復和伴隨癥狀的治療,對VD常見的抑郁狀態和睡眠障礙需要對癥處理。具體藥物治療應按照《老年期癡呆防治指南》進行。由于患者存在不同程度的功能障礙及心理問題,因此,積極進行功能康復訓練及心理支持療法也很有必要。對癥治療涉及多種藥效學機制,包括膽堿酯酶抑制藥(ChEI)、神經營養藥和神經保護藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥(NMDA)、抗氧化藥、改善微循環、益智藥、激素替代治療和抗炎治療等。從循證醫學的角度,目前,有證據表明級別最高的治療藥物為ChEI和NMDA。其他多為經驗性治療或缺乏高級別臨床證據的支持。

段曉宇和江新梅[11]研究顯示,MMSE敏感性、特異性均較好,HDS特異性最好,而BDS在排除癡呆診斷中意義較大。主觀測試與客觀評價結合是全面評估智能水平的有效途徑。因簡易量表得分受多種因素影響,更適用于大樣本篩查。本組85例患者采用綜合療法治療后,MMSE、HDS、ADL評分顯著提高,和治療前比較,差異有統計學意義(P＜0.05);BDS評分較治療前顯著下降(P＜0.05)。治療的總有效率達87.5%,取得了良好療效。血管性癡呆屬可逆性癡呆,采用藥物、心理、康復的綜合治療方法,能改善大部分患者的預后,提高其生活質量。

目前認為,VD是唯一可以預防的癡呆。預防的關鍵在于控制發生的危險因素,如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。卒中復發與癡呆之間密切相關,所以,應重點預防卒中的復發。雖然有關VD治療的研究仍在積極進行,但迄今為止,還沒有任何藥物被批準用于VD的治療。繼續尋找治療VD更為有效的手段,如AChEI與美金剛、其他益智藥或神經保護藥聯合使用將有可能成為下一步的研究方向。

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