彩色多普勒超聲在兒童脊柱脊髓發育異常的應用

李雪梅,胡勝軍,郭億,劉宇雙,武靜芳

兒童先天性脊柱、脊髓發育異常是胚胎形成期神經管孔的發育不全導致的脊柱和脊髓先天性缺陷,可以分為開放性脊柱裂和隱形(閉合性)脊柱裂,包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、椎管內脂肪瘤、脊髓縱裂、脊髓空洞、終絲拴系、皮膚瘺管等。M RI是目前公認的診斷脊柱脊髓疾病的影像手段。隨著超聲技術的不斷發展,超聲影像越來越多地應用于兒童脊柱脊髓發育異常的診斷中。本文通過超聲與MRI的圖像及手術結果比較,對小兒脊柱脊髓超聲的應用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年12月本院收治的先天性脊柱脊髓發育異常兒童36例,其中男性14例,女性22例,年齡21 d～10歲,平均1.9歲;6個月以下10例,6個月～1歲10例,1～10歲16例。腰背部或頸胸部腫物25例,多毛、皮膚凹陷或竇道者4例,脊膜脊髓膨出術后4例,背部皮膚無明確異常發現者3例。

1.2 MRI檢查 采用GE Signa Twinspeed 1.5 T掃描儀,應用脊柱線圈,自旋回波(SE)序列,常規掃描取矢狀位 T1加權像(T1WI)、T2加權像(T2WI)、軸位T1WI,部分病例加掃冠狀位或脂肪抑制序列。矩陣384×256 mm,層厚4 mm。采集次數4次,掃描野(FOV)280×280 mm。T1加權重復時間(TR)650 ms,回波時間(TE)15 ms。T2T R 2500～4000 ms,TE 90～112 ms。

1.3 彩色多普勒超聲檢查 使用東芝APOLIO彩色多普勒超聲儀,凸陣探頭頻率3.5～5 MHz,線陣探頭頻率5～10 MHz,患兒無需服用鎮靜劑即可檢查,必要時進行床旁超聲檢查。患兒俯臥于枕頭上,以病變處為中心對整個脊柱進行縱切、橫切掃查及多方位探查,觀察項目包括:圓錐位置及圓錐中心部位血流速度,脊髓及神經根的搏動,終絲的厚度,有無硬膜內包塊、脂肪瘤或與皮膚相通的竇道,腰骶部包塊的內部回聲及血流情況。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 本組病例中,2例位于胸段,2例位于頸段(其中1例同時存在頸段和腰段病變),33例位于腰骶段;脊髓圓錐低于L4以下者21例,位于L2、L3水平者7例;脊膜膨出者10例,脊髓脊膜膨出者16例;并發椎管內脂肪瘤者7例,脊髓空洞者8例,脊髓縱裂者6例。

正常聲像圖特征:椎體為位于脊髓腹側的強回聲結構,橫切面可見椎弓腹側的聲影,椎旁肌顯示為椎弓背側的低回聲結構,椎管顯示為由椎體后緣和椎板前緣形成的環形高回聲;蛛網膜和硬脊膜為較厚的線狀回聲,蛛網膜下腔顯示為包繞脊髓的無回聲區,脊髓在椎管腔內中央部稍偏腹側,由齒狀韌帶固定,脊髓輪廓呈管狀低回聲,中央管位于脊髓中央,縱切呈平行的長管狀強回聲雙線,橫切為脊髓中央呈“句號樣”強回聲。動態觀察可見脊髓及脊神經在偏背腹側方向搏動。

16例脊髓脊膜膨出超聲圖像(封三彩圖3.1):多位于后正中線,蛛網膜下腔擴大膨出,表現為以無回聲區為主的囊性結構,通過脊柱裂孔與椎管相通,脊髓由椎管內經椎弓缺損處膨出。囊內可見神經組織,呈線狀中-低回聲。

7例脊髓脊膜膨出伴脂肪瘤超聲圖像(封三彩圖3.2):變形的脊髓周圍的高回聲椎管內腫塊,比鄰近的皮下脂肪組織回聲稍強;其中1例脂肪組織將脊髓分為左右兩部分。

10例單純脊膜膨出超聲圖像顯示與脊髓脊膜膨出表現類似的囊性結構,但未見脊髓由椎弓缺損處膨出;彩色多普勒血流成像(CDFI):病變區未見異常血流信號。

24例脊髓拴系綜合癥(封三彩圖3.3):超聲圖像顯示其中21例脊髓圓錐終端達L4～S5,脊髓向背側移位,緊貼椎管背側,脊髓遠端搏動消失。CDFI:脊髓圓錐中心記錄到星點狀血流信號。

6例脊髓縱裂(封三彩圖3.4):橫切面顯示脊髓被分為左右兩半,有各自的中央管及神經根。

椎管內骨棘的病例,在骨棘平面,超聲因骨棘聲影干擾脊髓圖像顯示不滿意。

2.2 超聲檢查與MRI及手術結果比較 36例手術病例術中所見與超聲及MRI表現相符。超聲與MRI結果比較:完全一致31例,部分一致5例。主要病變超聲可以顯示,但一些MRI圖像的細節無法顯示。如:部分與皮膚相通的小瘺管不能顯示或不能顯示全程;術后殘余的小脂肪瘤超聲未顯示;在較大的病變的檢查中,MRI可以清楚顯示病變的大小形態,而超聲不能完整顯示病變的范圍;在脊髓圓錐的位置確定方面,MRI顯示脊髓圓錐的椎體平面定位準確,21例超聲與MRI低位脊髓圓錐的定位一致,與手術發現基本一致。

3 討論

脊柱脊髓發育不全是常見的小兒先天性畸形,其中腰骶段脊髓脊膜膨出最多見。目前認為,脊髓脊膜膨出可能是一種原發性神經管閉鎖不全的結果,表現為神經皺襞不能翻卷并匯合,或已經閉合的神經管由于脊髓神經管膨脹破裂而出現繼發性再開放,皮膚等外胚葉組織不能與脊髓神經組織分離包裹而粘連甚至融合,最終形成包塊膨出。囊腔通過椎板缺損處形成較細的頸,膨出物內可有神經纖維、脊髓、腦脊液等,還常并發椎管內脂肪瘤、皮樣囊腫等病變。臨床表現為患者腰背部正中一圓形或橢圓形膨出物,基底較寬,表面有疏密不一的長毛和(或)異常色素沉著[1-3]。該癥多發生在脊椎背側中線部位,以腰骶段最常見,少數發生在頸段或胸段。本組病例與之相符。

脊柱區病變復雜,術前診斷對選擇手術方案,指導手術至關重要,X線、CT、M RI檢查已廣泛用于對脊柱及脊髓病變的診斷[4],而超聲檢查尚未為臨床廣泛接受。超聲檢查的前提是必須提供一個透聲窗使聲波進入椎管。嬰幼兒椎弓和椎板未完全骨化,脊柱裂的存在為椎管顯示提供了良好的聲窗,加上患兒椎弓根間距增寬,硬膜囊擴大,因此超聲下脊柱區各結構,如皮膚、皮下組織、椎旁肌、棘突、椎板、硬脊膜、蛛網膜及脊髓表面、脊髓內部都可以顯示非常清楚。我們選擇36例先天脊髓脊柱發育異常兒童為研究對象,發現超聲檢查所見的脊柱區皮膚、皮下組織、脊髓及脊柱病變與MRI和手術所見一致率約86%(31/36)。

對低位脊髓圓錐椎體平面的定位,超聲檢查方法是將兩側髂嵴連線平面推定為L4椎體平面;或找到尾椎的第一個成角處即腰骶連接處,其頭側的椎體為L5。這樣的測量難以找到圓錐的精確平面,這是超聲檢測的不足[5]。但與MRI相比,超聲不僅同樣能提供脊髓脊柱解剖和病理改變的圖像,顯示脊髓遠端搏動,還能術前術后評估脊髓的血供;由于手術去除了椎板,聲束易進入椎管,有利于觀察脊髓血供改善狀況,且能重復檢查,患兒不需服用鎮靜劑。一些學者報道,超聲用于新生兒神經管發育障礙并獲得較準確的診斷,對部分脊髓拴系術后患者,MRI顯示圓錐位置無改變,也無法確定是否有再拴系,而超聲可根據脊髓遠端有無搏動來判定有無再拴系[6-8]。因此,超聲在兒童脊柱脊髓發育異常的診斷及評估脊髓血供中有其獨特的作用,值得大力推廣。

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