早期糾正干預對腦卒中后半側空間忽略癥的影響

王學仕,張利鵬

半側空間忽略癥(unilateral spatial neglect,USN)是腦卒中患者常見的高級腦功能障礙,臨床上以右側半球損傷所致左側空間忽略為多[1]。USN的特點通常指對來自病損半球對側空間的刺激不能報告、定向和反應,并且這種障礙并非感覺和運動功能障礙所致。及早認識并做出恰當治療有利于腦卒中患者的康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2009年12月收住本院神經內科的腦卒中伴USN患者34例,分為對照組和治療組,每組各17例。入組標準:①腦卒中診斷標準符合1995年第四屆全國腦血管病會議上通過的腦卒中診斷標準;②經腦CT或MRI檢查確診;③左側空間忽略,伴左側偏癱,右側肢體活動基本正常;④USN診斷:采用線段削切法、字母或數字涂抹法、線段等分法、臨摹圖形試驗和凱瑟林-波哥量表進行 USN測評[2]。排除標準:①排除嚴重認知障礙者;②由于右側空間忽略少見,本研究排除。兩組患者在性別、年齡開始康復時間、USN程度等方面無顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 患者生命體征穩定后,由治療師對患者進行康復治療,每次45 min,每日2次,配合理療、針灸、按摩及高壓氧治療,指導患者日常生活活動能力訓練。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

組別 n 男 女 年齡(歲) 病程(d) 康復治療距發病時間(d)對照組 1712 5 56.5±11.332.5±11.2 5.9±4.1治療組 1711 6 55.8±12.130.1±10.4 6.6±3.7

1.2.2 治療組 在以上常規康復治療過程中配合糾正干預治療USN,方法如下。

1.2.2.1 改善忽略行為訓練 通過各種感覺系統的刺激提高綜合能力。具體包括:①直接用手拍打、用冰塊等感覺輸入刺激忽略側的肢體[3];②令患者追視光亮的物體;③提示患者注視物體,然后慢慢地將物體移至身體正面;④視覺掃描練習:在整個桌面上放硬幣或積木,讓患者逐一揀起或數數以及進行圖畫涂色、拼圖等練習;練習時要注意從線到面,從小范圍到大范圍,從右側空間到左側空間,從空間連續性掃描逐漸過渡到在各個方向不連續的大幅度掃描[4];⑤聽覺刺激:通過朗讀、音樂等聲音定時從忽略側對患者進行聽覺刺激。

1.2.2.2 補充機能訓練 針對較難恢復的患者進行輔助技能訓練。具體包括:①把忽略側輪椅手閘的手柄加長并作上明顯標記;②患者閱讀文章時,在書本的左側用紅線作上標記;③在走廊上及樓道的左側用紅線作上標志[5]。

1.2.2.3 促進患者重視忽略 具體包括:①囑患者的頭、眼練習向左側轉、看;②進食時提醒患者勿忘吃左側的食物;穿衣、修飾時使用穿衣鏡并將動作進行分解,邊說邊練習做日常動作,以減少動作的遺漏;③家屬及康復師用口語、視覺及拍打等感覺輸入,使患者注意到患側的存在;④如廁、轉移、行走時注意避開障礙,保護左側肢體,勿跌倒,勿損傷左側肢體。

1.2.2.4 環境調整 具體包括:①房間入口側應對著患者的左側,床的左上方設置床位號并用顏色鮮艷的彩紙表示;②將床頭柜、水杯、常用物品放在患的左側;③家屬和醫護人員站立患者左側與患者交流。

1.2.2.5 良好的肢位擺放 具體包括:①坐位時首先保持坐位平衡,盡早取輪椅坐位或床邊坐位,糾正軀干向患側或向后傾斜,并注意髖關節、膝關節、踝關節屈曲90°;②囑患者做雙手交叉活動及雙手對稱活動;③站立、步行時用腰帶防止跌倒,并使用穿衣鏡;④早期鼓勵患者患側臥位;翻身時患者雙上肢和軀干一起翻向對側,并鼓勵做仰臥位時向左右兩側的重心轉移。

1.2.2.6 日常生活活動指導 一般從進食訓練開始,逐漸增加穿衣、修飾、轉移、步行等,康復師及家屬不斷提醒、指導并加以糾正[6]。

1.2.2.7 ADL訓練 利用姿勢鏡進行床邊坐位、站立、轉移、驅動輪椅以及步行等練習。轉移、驅動輪椅時向患側傾斜者須及時提醒患者注意糾正避免跌倒。做起立、步行訓練時使用腰帶防止跌倒發生。穿衣、修飾時使用姿勢鏡,進食時提醒患者勿忘吃左側食物[6]。

1.3 療效評定標準 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel指數。首次評定在康復治療24 h內由醫生和治療師共同進行。治療后4周、8周由同一治療師進行再評價。

USN程度于治療前和治療后8周由同一心理醫師對患者進行凱瑟林-波哥量表檢查。

1.4 統計學處理 應用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析,計量數據以(±s)表示 ,采用 t檢驗 ,計數資料采用 χ2檢驗,顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前兩組 USN程度比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后8周,治療組對偏癱患者的ADL、空間忽略癥程度改善效果顯著優于對照組(P＜0.001),見表2～表3。

表2 治療前后兩組Barthel指數比較

表3 治療前后兩組空間忽略癥程度比較

3 討論

半側空間忽略(USN)是指患者對來自損傷半球對側的刺激無反應,是腦卒中患者常見的高級腦功能障礙之一。臨床上以右腦損傷引起的左側空間忽略常見,而右側空間忽略極少。可能與完整的右半球包括左右兩側空間的神經器,而左半球幾乎完全注意右側空間有關[7]。

研究表明,USN與偏盲有本質上的不同,忽略現象在一定程度上是可逆的。因此,處理原則是強化患者,其機制是由于患者沒有實質性感覺損害,當注意力被吸引到忽略側時就可能對外界刺激做出反應[8]。USN雖然影響偏癱患者的功能預后,但只要進行積極的糾正治療,可獲得滿意療效。國外研究,應用半側空間遮蓋眼鏡糾正USN取得較好的效果[9]。本研究結果顯示通過感覺整合訓練、視覺掃描訓練、日常生活作業訓練等方法能明顯改善患者空間忽略癥程度。田仰華等認為,空間忽略發生與感覺、運動、注意、空間工作記憶及表征多層面功能障礙有關[10]。因此,視覺-運動和/或視覺-空間障礙的患者ADL無疑會受到損害。伴USN的患者較不伴USN患者對康復治療反應差,應進行針對性糾正治療。

總之,半側空間忽略癥的康復是一項長期系統的工作,及早發現、診斷半側空間忽略,早期制定并進行切實可行的康復方案并鼓勵患者積極主動地參與康復訓練,對于腦卒中患者的康復及預后具有重要的意義。康復工作者應發掘患者的潛能,使他們得到最大能力的發揮,以使患者得到全面康復,盡早回歸家庭與社會。

[1]海英,劉威,李雪娜,等.康復療法對腦卒中單側空間忽略的影響[J].中國康復理論與實踐,2008,14(5):454-456.

[2]何靜杰,張小年,胡雪艷.顱腦損傷所致半側空間忽略的臨床研究.中國康復理論與實踐,2008,14(3):217-219.

[3]張竹青,孫啟良,楊文琳.單側空間忽略與康復治療[J].中華物理醫學與康復雜志,1998,20(3):180-182.

[4]渡邊修,大正洋,本圭司.認知障害[J].総和リハ,2001,29(10):909-916.

[5]網本和,杉本諭.醫6場の取り組み-理學法[J].総和リハ,2001,29(1):29-33.

[6]閆彥寧,王欣森,趙雪平,等.腦卒中單側空間忽略的評價及康復護理[J].中國康復醫學雜志,2004,19(10):793-794.

[7]王茂斌.腦卒中的康復醫療[M].北京:中國科學技術出版社,2006:10-30.

[8]Zeloni G,Farn A,Bacconi M.Viewing less to see better[J].J Neural Neurosurg Psychiatr,2002,73(2):195-198.

[9]陳嶠鸚,時美芳,徐學青,等.早期康復干預對腦卒中單側空間忽略患者康復療效的影響[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(17):2708-2709

[10]田仰華,魏敬靜,汪凱,等.單側空間忽略研究進展[J].中華神經科雜志,2006,39(10):702-703.