行為治療改善長期住院精神分裂癥病人陰性癥狀的對照研究

黃 芹 蔡云帆 溫云輝 李惠仙

長期住院的以陰性癥狀為主的精神分裂癥病人的不良行為模式之一是始動性缺乏[1]。主要表現為病人不主動去解決個人生活中的一些基本問題,對什么都無所謂。造成的原因與疾病本身有關,但也與住院環境有關。另外,藥物治療雖然對控制精神癥狀有滿意的效果,但對提高病人獨立生活技能仍有欠缺,從而影響了精神分裂癥病人的住院生活質量。為探討行為治療對患者康復的療效,提高患者的自我管理意識,延緩精神分裂癥病人的精神衰退,提高病人的生活質量,改善其社會功能。本研究采用隨機性對照研究的方法,對長期住院以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者實施行為治療 3個月,現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2006年 1月以前在我院康復科住院的患者。符合以下標準者入選:①符合 CCM D-3診斷標準的精神分裂癥病人;②住院時間≥ 2年;③陰性癥狀量表評分總分在48分以上;④年齡 60歲以下,具有小學以上文化程度;⑤沒有影響治療的軀體疾病,如聾、啞、口吃、軀體其它嚴重疾病。符合以上要求的病例共 86例,用簡單隨機的方法分成研究組和對照組,研究組 43例,其中男 29例,女 14例。平均年齡為 39.61± 9.07歲。平均病程 12.79±7.55。 文化程度,高中以上 16例 ,初中 19例,小學 7例,大學 1例。對照組 43例,其中男 30例,女 13例,平均年齡為 40.06± 8.92歲,平均病程 13.24±8.34。文化程度,高中以上 14例 ,初中 21例,小學文化程度 8例。研究組與對照組一般資料經統計學處理無顯著性差異(P＞ 0.05)。

1.2 方法 研究組在使用抗精神病藥物的同時給予社交技能訓練及行為治療,對照組單用藥物治療,參加病房的一般活動 ,治療觀察 3個月(2008年 2月～ 2008年 4月 )。

1.2.1 行為治療 治療組:由 1名主管護師、1名護理師及 1名副主任醫師采用講課示范、訓練及代幣獎勵的方法進行 3個月的干預,對照組采用藥物治療和常規的治療護理方法。

具體方法①治療前準備:為病人制定作息制度及治療計劃,向病人講明治療要求及代幣獎勵的具體方法。運用個別指導、小組教育、群體教育、講座、看錄像、聽錄音、閱讀手冊等強化訓練方法,采用個體化的治療方案;②第 1步治療:進行基本生活能力的訓練和行為糾正,主要訓練其生活自理能力。第1周個體訓練 ,即衣食住行的訓練,要適時地督促病人料理個人衛生,如洗澡、理發、剪指甲、換洗衣服等。第 2周集體訓練,把病人分為 8個組,每 4～5人集中一室,讓病人自行更衣、進餐、洗刷。第 3周讓病人個人料理自己的生活。第 4周讓病人個人料理自己的生活后加以評比,看誰做的好。對成員的陰性癥狀開展活動;③第 3步治療:第 5～ 6周,患者 8～ 9人為 1個小組,各小組每周進行 2次,每次 45分鐘。針對思維貧乏,情感淡漠的癥狀進行卡片式詞語游戲訓練,在治療師引導下,由患者分別輪流朗讀自己卡片上的單詞,由單詞-造句-講段話-講故事,逐漸進行。治療過程中不斷進行陽性強化;④第 3步治療:社交技能訓練:第 7～ 9周,訓練的核心是病人日常生活中所面臨的各種社會交往問題,包括在家庭中的日常生活,與家人談論自己的病情,工作情景等。有時,根據患者的需求也用教育者的身份,向患者介紹藥物的治療作用與副反應。第 10～ 11周,角色扮演。目標:具有處理日常生活中所面臨的一般社會交往問題的能力,提高患者自信心。第 12周讓病人講出自己優點、能力,敢于幫助別人和請求別人幫助,相互介紹經驗,聽取反饋 ,給予指導;⑤第 4步治療:貫穿整個的治療過程。制定詳細的行為訓練計劃,矯正患者的不良習慣,并制定獎懲措施。在訓練進行的同時有計劃的穿插不同類型的文體活動,如唱歌、跳舞、打球、跳繩、健康教育等;并穿插討論,鼓勵患者自己談感受。對效果不明顯的及時進行評估,找出問題所在,再進行干預。行為方面,著重訓練病人日常生活的規律性及主動性。每日督促檢查,每周一評比,采用正強化方法以促進生活技能的掌握,采用集體與個別心理干預,針對病人普遍或個別出現的行為問題進行干預。

1.2.2 評定工具 用簡明精神病評定量表(BPRS)、陰性癥狀量表(SANS)、住院病人觀察量表(NOSIE)[2]評定其療效。(評定人員不參加治療 )。

1.2.3 統計分析 統計學處理采用t檢驗分析。

2 結 果

2.1 兩組 BPRS、SANS評分比較 見表 1。

表 1 兩組 BPRS、SANS評分比較(±s)

表 1 兩組 BPRS、SANS評分比較(±s)

注:**P ＜0.01,下同

BPRS SAN S組別 入組時 3個月后 入組時 3個月后研究組 30.12± 4.78 24.89± 3.48**57.46± 10.3144.92± 7.63**對照組 31.09± 4.91 30.56± 5.13** 56.78± 8.32 57.31± 8.89**

表 1兩組患者入組時 BPRS、SAN S評分差異均無統計學意義 (P＞ 0.05),而實施行為治療 3個月,兩組 BPRS、SANS評分差異有顯著性(P＜0.01)。研究組患者治療前后差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 兩組患者 NOSIE評分比較 見表 2。

表 2 兩組患者 NOSIE評分比較(±s)

表 2 兩組患者 NOSIE評分比較(±s)

組 別 總 分 積極因素 消極因素入組時 研究組 241.84±28.01 134.21± 23.64 94.96±19.03對照組 239.56± 27.63 133.41± 24.96 95.06± 17.98干預 3個月后 研究組 283.46±28.12 158.31± 27.61 66.95± 9.05對照組 254.41± 30.98** 137.26± 25.16** 86.92± 11.87**

表 2顯示,入組時 NOSIE評分兩組差異無顯著性 (P＞0.05);干預后研究組 NOSIE量表總分 ,總積極因素增分和總消極因素減分均超過對照組,差異有非常顯著性(P＜0.01)。

3 討 論

在訓練中發現,長期住院的精神分裂癥患者語音單調,無抑揚頓挫,面部表情缺乏,眼神接觸較差,對周圍事物不發生興趣。首次交談發現,29.68%的病人 1年內沒有家人來探望過,39.47%的患者 1年內沒有離開過醫院(包括在家人陪伴下離開醫院 1小時以上)。治療結果顯示,治療組陰性癥狀量表各因子分中,意志缺乏變化最明顯,這是在治療中加強了行為激勵的結果。而思維貧乏變化相對較小,盡管在詞匯、表達、角色扮演方面進行了大量的訓練,但一部分病人收效不大。這一點與國內報道一致[3]。說明這些技能較為復雜,需要長期訓練。同時可以看出,對照組陰性癥狀量表各因子分及總分無明顯變化,表明長期住院讓患者過著單調刻板的生活,整日無所事事的徘徊或獨坐一隅,對任何人任何事物均不感興趣,漠不關心,不與親人來往,學習工作上毫無要求也沒有什么打算,甚至連生活上必需的吃飯、喝水、個人衛生等均需別人照料。逐漸加重其淡漠、退縮[1]。

本研究結果表明對長期住院以陰性癥狀為主的精神分裂癥病人進行操作性行為正性強化訓練,能挖掘病人潛能,緩解淡漠、退縮行為,建立生活興趣,提高患者生活自理水平;能有效的阻止或延緩患者的精神衰退,使患者生活質量有所提高。積極因素增加,消極因素減低,這與王蕾等報道的一致[4]。

正性強化訓練是一種行為科學的策略和方法。強調了治療過程中患者主觀能動性的發揮,增強了患者的自信心,激發了患者的參與意識[5]。但要讓其恢復的能力得到進一步的提高或得以保持,最重要的是讓病人不斷地學習應用,使其有機會更多的參與社會生活,增加患者與社會接觸的時間,社會和家庭要多關心病人。要創造條件為患者改善生活環境,在為住院患者安排豐富多彩生活的同時,要盡可能動員社會力量關心支持精神病患者本人及家庭,讓康復期的精神病患者融入社會生活。

[1]王善澄.實用康復精神醫學 [M].長沙:湖南科學技術出版社,1997:28

[2]張明園.精神科評定量表手冊 [M].第 2版.長沙:湖南科學技術出版社,2003:94-111,214-217

[3]谷向東,宋淑云,申振東,等.社會技能訓練對 32例住院慢性精神分裂癥患者的療效觀察[J].中國神經精神疾病雜志,1994,20(2):85-87

[4]王蕾,楊梅.慢性精神分裂癥病人行為治療的對照研究 [J].菏澤醫學專科學校學報,2006,18(3):5-7

[5]鮑文卿,范碧盈.精神分裂患者實施自我管理的探討 [J].中華護理雜志,2005,40(8):605