功能大體評定對 12項一般健康問卷假陽性和假陰性的影響分析*

章健民 石其昌 付永利 王淑敏 顧 衛 周夏江 胡偉萍

12項一般健康問卷(12item-General Health Questionnaire,GHQ-12)廣泛用于篩選精神障礙[1],但所篩選的精神障礙相對長而復雜但更具效度[2]的“金標準”精神障礙測量工具如《DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查》(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders,SCID)[3-4],將產生“診斷”分類上隨機性的或系統性[1]的錯誤 ,產生假陽性或假陰性。本文探討功能大體評定量表(Global Assessment of Functioning Scale,GAF)對 GHQ-12假陽性和假陰性的影響,為今后以 GHQ-12為工具的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查和抽樣方法 全省性精神疾病流行病學調查的總體設計、隨機抽樣過程及主要結果已報告[5-6]。調查通過 3個階段(市 /縣、街道 /鄉鎮、居委會 /村)分層整群隨機抽樣,最后以個體為隨機抽取單位。全省抽取≥15歲共 15000人 (農村10000人,城市 5000人)。 調查在 2001年 9～ 12月間完成。

1.2 對象 本文分析對象為 15000名被測中 10%的質控樣本[5]。質控樣本中的所有被測均進行 GHQ-12評定和 SCID檢查 (包括軸 I和 V)。

1.3 測量指標

1.3.1 GHQ-12 GHQ-12共 12題 ,每題有 4個選項 ,采用 2分法記分[7],即選擇回答前兩項者不計分,回答后兩項者計 1分,每題分值 0～ 1分,12題總分在 0～ 12分之間。 GHQ-12由精神科護士評定,調查時間約為 15～ 20分鐘 (含附加題目)。本文以 GHQ-12總分 3分作為切分值[2,7],即≥ 3分為 GHQ-12病例。

1.3.2 SCID軸 I SCID[3-4]涵蓋了 DSM-IV(Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth edition)[8]中所有軸 I的主要診斷,共 45類。本文中 SCID病例是指具有任何 SCID軸 I診斷的被測。正確分類包括真陰性和真陽性,真陰性指非 GHQ-12病例同時為非 SCID病例;真陽性指GHQ-12病例同時為 SCID病例;錯誤分類包括假陽性和假陰性,假陽性指 GHQ-12病例但非 SCID病例;假陰性指非GHQ-12病例但為 SCID病例。假陽性記分為 1,非假陽性記分為 0;假陰性記分為 1,非假陰性記分為 0。SCID由經過培訓的精神科醫生評定,無精神障礙者的調查時間約 40～45分鐘,有精神障礙者約 80～ 120分鐘。SCID與 GHQ-12測定在同一天完成。

1.3.3 GAF(SCID軸 V) GAF量表是 SCID的軸 V診斷[4-5,8],與 SCID軸 I同時評定。GAF量表評定過去 1個月中功能最差 1周心理、社會及職業的最低功能水平。分值在 1～100之間,分數越低,病情愈重,80分以下提示功能失調,60分以下提示精神病理性[9]。本文以 GAF總分 80分[9]為切分值 ,≤80分記分為 1,＞ 80為 0。

1.3.4 人口學指標 人口學指標作為協變量,包括性別、年齡 (≤ 34歲 ,35～49歲 ,≥ 50歲 ),受教育年限 (≤ 5年 ,6～ 9年 ,≥ 10年),人均年收入 (＜ 2500元 ,2500～4999元,＞ 5000元 ),婚姻狀態 (未婚且未同居,結婚或同居,結婚或曾結婚目前未同居)和居住地(城市和農村),共 6項。

1.3.5 自評健康和求助狀況 自評近期健康狀況和精神或心理問題求助史作為協變量。

自評健康狀況詢問被測在調查之前幾個星期自評的軀體和心理健康水平 ,分為“差”與“不差”,后者包括優秀,良好,好,一般。共 2題。

自評求助狀況詢問被測在調查之前的任何時候是否因精神問題尋求過幫助,分為“從未求助過”和“曾經求助過”,后者包括親屬,朋友同事 ,中醫,普通西醫 ,精神科醫生以及其他人員的幫助)或住過院 (分類為“是”或“否”)。共 2題。

自評健康和求助狀況題目由北京回龍觀醫院費立鵬教授提供。

1.4 統計分析 統計分析在 SPSS15.0上完成,顯著水平設定在 α＜0.05。 GHQ-12正確分類(真陰性、真陽性)和錯誤分類(假陰性、假陽性)的 GAF分值比較采用方差分析 ,兩兩比較采用 Bonferroni法。多因素分析中以 GHQ-12假陽性或假陰性為結果因素,GAF≤80為暴露因素,人口學指標、自評健康和求助狀況為協變量,進行常規 Logistic回歸分析。考慮到抽樣設計因素可能影響樣本對浙江省總人口的代表性,為使結果更好地外推至浙江省總人口,我們對完成調查樣本進行了數次加權,抽樣設計因素是經過數次加權后產生的新變量,分析方法采用復雜抽樣 Logistic回歸分析 (Complex Samples Logistic Regression Analysis)。

2 結 果

2.1 一般結果 在 15000名被隨機抽取的全省樣本中,共有質控樣本 1510人,其中 1482人 (98.1%)完成 GHQ-12調查,28人拒做。在完成 GHQ-12的 1482人中,33人未完成SCID。1449(96.0%)人完成兩項調查。在 1482完成 GHQ-12的被測中,女性占 52.1%,平均年齡為 43.2± 17.2歲 (極差 19～ 91歲 )。 15000名被測中 ,14634(97.6%)完成 GHQ-12測定,女性占 51.0%,平均年齡為 43.2± 17.2歲(極差 15～ 98歲)。以上結果表明質控樣本和全省樣本之間在 GHQ-12完成率、性別和年齡上無明顯差異。

表 1 大體功能評定總分在 GHQ-12篩選中的比較(±s)

表 1 大體功能評定總分在 GHQ-12篩選中的比較(±s)

注:*兩兩比較(Bonferroni)P＜0.001

n % GAF分值 與真陰性 GAF分值差及 95%區間 與真陽性 GAF分值差及 95%區間正確分類 真陰性 948 65.4 90.8±6.121.7(19.9～23.5)*真陽性 157 10.8 69.1± 12.8 -21.7(-23.5～-19.9)*錯誤分類 假陰性 114 7.9 75.8±12.0 -14.9(-17.0～-12.9)* 6.8(4.2～9.3)*假陽性 230 15.9 88.1± 7.2 -2.6(-4.1～ -1.1)* 19.1(16.9～21.2)*F 422.1 df 3,1445 P＜0.001總樣本 144 86.8±10.8

表 2 GHQ-12假陽性和假陰性和功能大體評定 (GAF)的多因素關系

GHQ-12病例和 SCID病例的粗時點患病率分別為 26. 7%(387/1499)和 18.7%(271/1449);GHQ-12的正確分類率為 76.3%(1105/1449),其中真陰性率 65.4%(948/1449),真陽性率 10.8%(157/1449);錯誤分類率為 23.7%,其中假陽性率 15.9%(230/1449),假陰性率 7.9%(114/1449)。GAF分值的均數為 86.8±10.8分,中位數(median)為 90.0分,眾數(mode)為 90.0分,下 4分位數的分值為 84.0分,＞ 80分1172人 (80.9%),≤ 80分 277人 (19.1%)。在 1172名 GAF＞80分的被測中,假陽性為 17.1%(200/1172),假陰性為 4.1%(48/1172);在 277名 GAF≤80分的被測中,假陽性為10.8%(30/277),假陰性為 23.8%(66/277)。

2.2 GAF總分與 GHQ-12篩選結果比較 見表 1。GAF總分在 GHQ-12正確分類(真陰性、真陽性 )和錯誤分類(假陰性、假陽性)間的差異和兩兩比較均有統計學意義(P＜0.001)。

2.3 GAF和 GHQ-12假陽性和假陰性的多因素結果 見表 2。從比數比 (Odds Ratio,OR)看,GAF分值≤ 80和 GHQ-12假陰性和假陽性的關系在進過系列控制(人口學因素、自評健康、求助狀況和抽樣設計因素)后依然存在(P＜0.001)。

3 討 論

從一般結果看,GHQ-12假陽性在 GAF＞80者中多見,假陰性在 GAF≤80者中多見。從表 1看,GAF總分真陰性最高,然后依次為假陽性和假陰性,真陽性最低,差異有統計學意義(P＜0.001)。在正確分類,真陽性比真陰性平均低 21.7分(95% CI:23.5～ -19.9),可見我們選擇 GAF分值 80分為切分值[9]來定義“功能失調”,具有一定的合理性。在錯誤分類,假陽性的 GAF總分較高,接近于真陰性,分值差僅-2.6分(95% CI:-4.1～ -1.1),假陰性的 GAF總分較低,接近于真陽性,分值差僅 6.8分(95% CI:4.2～9.3)。這些結果說明,在既定的 GHQ-12切分值下,GAF分值影響 GHQ-12相對于 SCID的準確性。

從表 3看,在進行系列控制(人口學因素、自評健康、求助狀況和抽樣設計因素)后,GAF≤80分與 GHQ-12假陽性和假陰性的關系依然具有統計學意義,說明是 GHQ-12假陽性和假陰性的一個持續而相對獨立的影響因素。從OR值看,GAF≤80分與 GHQ-12假陽性的 OR值始終小于 1,是GHQ-12假陽性的保護因素;GAF≤80分與 GHQ-12假陰性的 OR值始終大于 1,是 GHQ-12假陽性的危險因素,比較 GAF與 GHQ-12假陽性和假陰性在全省總人口中的聯系強度,GAF≤80分與 GHQ-12假陽性的 OR值為 0.35(95%CI:0.19～0.64,P＜0.001)(假陽性模型 12),也就是說,GAF＞80即為 GHQ-12假陽性的危險因素(OR=2.85,95%CI:1.56～ 5.26);GAF≤ 80分和 GHQ-12假陰性 OR值為 10.81(95%CI:6.45～ 18.11,P＜0.001)(假陰性模型12),由此可見,在切分值為 80時 ,GAF對 GHQ-12假陰性的影響遠大于 GHQ-12假陽性。從系列控制過程中 GAF≤80分與 GHQ-12假陽性和假陰性 OR值的變化看,控制自評軀體健康(假陽性模型 7和 8)使 GAF≤80分與 GHQ-12假陽性的關系得到加強,控制抽樣設計因素(假陰性模型 11和 12)使 GAF≤80分與 GHQ-12假陰性的關系得到明顯加強,提示不考慮自評軀體健康和抽樣設計因素將低估 GAF≤80與 GHQ-12假陽性和假陰性關系的真實強度。其他協變量對 GAF≤80分與 GHQ-12假陽性或假陰性的 OR值影響不大。

GHQ-12作為精神障礙篩選工具得到廣泛應用[1],但其中位數為 78.3%(60～ 96.7%)和 82.7%(59.9～ 93%)靈敏度和特異度[7]似乎還有待改善。另一方面 ,GAF成本低,操作便利[11]、信度較好[10-11],甚至用于評估治療效果[11-12],但其作為潛在篩選工具的研究卻不多見。本文結果顯示 GAF影響GHQ-12的假陽性和假陰性,可以作為 GHQ-12篩選的一個重要參考指標,對大于 GHQ-12切分值但 GAF分值較高的被測,假陽性可能大,反之,對小于 GHQ-12切分值但GAF分值較低的被測,假陰性可能大。 GAF似乎對減少GHQ-12假陰性更有效。本結果可能為今后以 GHQ-12為篩選工具的研究提供一定的參考。

致謝:本項目得到北京回龍觀醫院費立鵬教授的技術指導。

[1]Martin C R,Jomeen J.Is the 12-item General Health Questionnaire(GHQ-12)confounded by scoring method during pregnancy and following birth[J].Reproductive and Infant Psychology,2003,21(4):267-278

[2]Bell T,Watson M,Sharp D,et al.Factors associated with being a false positiv e on the General Health Questionnaire[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2005,40(5):402-407

[3]First M B,Spitzer R L,Gibbon M,et al.Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders-Patient Edition(SCID-I/P)(Version 2.0)[M].New York:Biometrics Research Department,New York State Psychiatric Institute,1998

[4]周茹英,胡峻梅.DSM-IV軸 I障礙用臨床定式檢查執行手冊(研究版)[M].成都:四川大學華西醫學中心附屬第一醫院心理衛生研究所,2001

[5]石其昌,章健民,徐方中,等.浙江省 15歲以上人群精神疾病流行病學調查 [J].中華預防醫學雜志,2005,39(4):229-236

[6]Phillips M R,Zhang J,Shi Q,et al.Prevalence,treatment,and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-05:an epidemiological surv ey[J].Lancet,2009,373(9680):2041-53

[7]Goldberg D P,Gater R,Sartorius N,et al.The validity of two versions of the GHQ in the W HO study of mental illness in general health care[J].Psychol Med,1997,27:191-197

[8]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fourth edition).Washington,DC:American Psychiatric Association,1994

[9]Segu í J,Ramos-Casals M,García-Carrasco M,et al.Psychiatric and psychosocial disorders in patients with systemic lupus erythematosus:a longitudinal study of active and inactive stages of the disease[J].Lupus,2000,9(8):584-8

[10]Hilsenroth M J,Ackerman S J,Blagys M D,et al.Reliability and validity of DSM-IV axis V[J].Am J Psychiatry,2000,157(11):1858-63

[11]Tungstrom S,Soderberg P,Armelius BA.Relationship between the Global Assessment of Functioning and other DSM axes in routine clinical work[J].Psychiatr Serv,2005,56(4):439-443

[12]Greenberg G A,Rosenheck R A.Using the GAF as a national mental health outcome measure in the Department of Veterans Affairs[J].Psychiatr Serv,2005,56(4):420-426