早期作業(yè)治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能與ADL的影響

張裴景 劉 輝 馮曉東

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450000

大多數(shù)腦卒中患者都留有不同程度的殘疾,通常認(rèn)為早期介入運(yùn)動(dòng)療法,能使患者肢體的痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式得到最大程度地抑制,使其肢體功能得到恢復(fù)。但是,對(duì)于肢體功能障礙的患者而言,不僅要解決肢體功能問題,更重要的是患者要作為一個(gè)獨(dú)立的人去參與家庭、社會(huì)生活與工作,而作業(yè)治療的目標(biāo)就是提高患者的訓(xùn)練興趣和積極性,培養(yǎng)其主動(dòng)積極地參與有意義的日常生活活動(dòng)。所以,盡早的作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者的上肢功能及日常生活能力有很好的促進(jìn)作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)初始發(fā)病,發(fā)病時(shí)間少于1個(gè)月;(3)年齡在18歲以上,70歲以下;(4)性別不限;(5)經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);(6)病變性質(zhì)均無顯著差異;(7)排除有明顯意識(shí)障礙、智能障礙及不能配合者;(8)2組的藥物治療方案基本相同。

1.2 對(duì)象 選擇2006-06～2007-01在我院康復(fù)中心住院的腦卒中偏癱患者共62例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為2組,一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 方法 2組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療,即入院后給于能促進(jìn)腦組織功能恢復(fù),營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物等。康復(fù)組患者較對(duì)照組患者早先行作業(yè)治療。作業(yè)治療的順序:早期治療方法:(1)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng):每日活動(dòng)各關(guān)節(jié)2次,每次5～10遍。在患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后開始為宜。(2)助力運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練:應(yīng)鼓勵(lì)他們用健肢帶動(dòng)患肢做肩抬舉被動(dòng)運(yùn)動(dòng),同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)意識(shí)盡量去支配患肢。進(jìn)行雙手交叉(Bobath握手)上舉訓(xùn)練,如舉木釘。(3)坐位平衡訓(xùn)練:推滾筒可以訓(xùn)練軀干前屈的控制能力,當(dāng)患者軀干有一定控制能力時(shí),可讓患者用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)拿放木釘或物品,并不斷向外擺放物品,以增加坐位平衡的難度。從不同方向推拉患者,強(qiáng)化平衡反應(yīng)。(4)肌力訓(xùn)練:可在患者健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)做運(yùn)動(dòng)時(shí)在患側(cè)的前臂上加阻力,如在前臂纏上捆綁式沙袋。遵循循序漸進(jìn)、重量從輕到重的原則進(jìn)行訓(xùn)練。(5)協(xié)調(diào)功能的訓(xùn)練:利用上肢協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練器對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。(6)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練:可在訓(xùn)練中穿插進(jìn)行,包括穿脫衣服、進(jìn)食、入廁、刷牙、擰毛巾等。1～2次/d,40min/次。家屬可幫助患者訓(xùn)練,但最好鼓勵(lì)患者盡量自己完成。恢復(fù)期的作業(yè)治療重點(diǎn)則是給于患者以選擇性的作業(yè)活動(dòng),輔助器具的使用訓(xùn)練及支持性的心理指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)以實(shí)現(xiàn)最大限度地恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力及適應(yīng)社會(huì)的能力。

1.4 評(píng)定 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表及Barthel指數(shù)評(píng)定上肢功能及日常生活活動(dòng)能力(ADL),首次評(píng)定在患者入院開始治療前24 h進(jìn)行,再次評(píng)定于治療后3個(gè)月進(jìn)行。兩次評(píng)定均有同一治療師完成。評(píng)定結(jié)果以()表示。

2 結(jié)果

治療前,2組在上肢功能評(píng)分及Barthel指數(shù)上均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后,2組在上肢功能評(píng)分及Barthel指數(shù)上均有一定的程度改善,但康復(fù)組改善的程度明顯好于對(duì)照組(P＜0.01),見表2,表 3。

表2 腦卒中偏癱患者治療前后上肢功能Fugl-Meyer評(píng)分比較 ()

表2 腦卒中偏癱患者治療前后上肢功能Fugl-Meyer評(píng)分比較 ()

組別 n 治療前 治療后康復(fù)組 31 27.35±7.21 68.40±2.22對(duì)照組 31 29.48±5.41 38.24±4.68

表3 腦卒中偏癱患者治療前后Barthel指數(shù)比較 ()

表3 腦卒中偏癱患者治療前后Barthel指數(shù)比較 ()

組別 n 治療前 治療后 P康復(fù)組 31 27.35±7.21 68.40±2.22 ＞0.05對(duì)照組 31 29.48±5.41 38.24±4.68 ＜0.01

3 討論

作業(yè)治療圍繞著功能、活動(dòng)、參與障礙及其背景因素(環(huán)境的、個(gè)人的)之間的相互性而進(jìn)行,貫穿于疾病的全過程。作業(yè)治療的先驅(qū)Dunton曾說,作業(yè)治療能調(diào)動(dòng)人的興趣、勇氣、自信,通過活動(dòng)來鍛煉身心,克服功能障礙,重新為社會(huì)做貢獻(xiàn)。所以作業(yè)治療在腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療的不同階段,發(fā)揮著舉足輕重的作用。通常認(rèn)為腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)是在發(fā)病數(shù)天后開始,1～3個(gè)月時(shí)恢復(fù)最快,3個(gè)月后因廢用綜合征、誤用綜合征等繼發(fā)性障礙而使恢復(fù)減慢,下肢功能恢復(fù)優(yōu)于上肢。上肢以靈活、協(xié)調(diào)和技能性運(yùn)動(dòng)為主,不容易獲得代償;下肢活動(dòng)以相對(duì)簡(jiǎn)單的負(fù)重、步行等活動(dòng)為主,可以獲得較大程度的代償。在急性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后,影響功能性運(yùn)動(dòng)的損害主要表現(xiàn)為癱瘓和力弱。Adams在對(duì)20例患者下肢肌肉力弱分布的研究中發(fā)現(xiàn)肌肉力弱的分布在不同個(gè)體中沒有一個(gè)共同的模式,也沒有一組肌肉總是嚴(yán)重受累。這與臨床實(shí)踐中通常認(rèn)為的觀點(diǎn)相反,腦卒中后肌肉力弱并不遵循特定的典型模式,也并沒有證據(jù)表明總是遠(yuǎn)端較近端重,或者屈肌比伸肌力弱重,上肢肌肉的力弱程度也沒有區(qū)別。所以為最終改善腦卒中偏癱患者的上肢功能和提高患者的日常生活活動(dòng)能力,應(yīng)對(duì)其進(jìn)行早期的正規(guī)作業(yè)治療。本研究結(jié)果顯示:腦卒中偏癱患者的上肢功能及日常生活活動(dòng)能力均有不同程度的改善,但2組在指標(biāo)上的改變明顯不同,這充分表明作業(yè)治療的早期介入對(duì)改善腦卒中偏癱患者的上肢功能及日常生活活動(dòng)能力起促進(jìn)作用。

日常生活活動(dòng)能力能較好地反映患者的實(shí)際功能水平。本研究表明早期的作業(yè)治療介入后,康復(fù)組的上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的積分明顯高于對(duì)照組。因此我認(rèn)為雖然腦卒中偏癱患者的肢體功能可自然的有所改善,日常生活活動(dòng)能力也可獲得一定程度的改善和提高,但幅度較小,對(duì)提高患者的生活自理能力的幫助不大。如果能對(duì)其進(jìn)行早期作業(yè)治療的干預(yù),就能更快、更好、更大程度地提高患者的生活自理能力。

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