早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中愈后影響的臨床研究

陳小轉(zhuǎn),鄭梅生,顧 萍,甘 麗,陳志祥,鄒 靜

腦卒中是世界范圍內(nèi)保持著高發(fā)病率、致殘率和病死率的疾病,是嚴(yán)重威脅人類健康與生命的主要疾病。據(jù)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)估計(jì),在美國(guó)每年約有78萬(wàn)例卒中患者,其中60萬(wàn)例為新發(fā)卒中,約18萬(wàn)例為復(fù)發(fā)性卒中。87%為缺血性卒中,10%為顱內(nèi)出血,3%為蛛網(wǎng)膜下腔出血。2007年,在美國(guó),卒中患者總死亡人數(shù)為27.3萬(wàn)例,已成為第3位死亡原因[1]。近年來(lái),雖然腦卒中的試驗(yàn)研究和診斷取得了顯著進(jìn)步,治療方面也證實(shí)了一些確實(shí)有效的方法,但總體療效卻不盡如人意。大部分存活患者遺有不同程度的殘疾,部分患者生活難以自理,往往給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)的重心正從以病為中心,轉(zhuǎn)向以人為中心,只有降低卒中患者神經(jīng)功能的殘疾程度,改善其生活能力,提高生活質(zhì)量,才能使其達(dá)到真正的康復(fù)。為了提高存活患者的生活能力、工作能力及生活質(zhì)量,必須注意并加強(qiáng)腦卒中的康復(fù)醫(yī)療。腦卒中康復(fù)醫(yī)療的主要目的在于預(yù)防和矯治各類功能障礙,提高和加強(qiáng)軀體控制能力,改善和增進(jìn)日常生活能力。康復(fù)醫(yī)療的主要原則是在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上,著重對(duì)患者教育和訓(xùn)練,盡可能使其腦功能障礙限制到最低限度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年11月—2006年11月在我科住院治療的腦血管疾病患者,共64例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];診斷的腦梗死或腦出血患者,并經(jīng)顱腦CT或MRI確診的初發(fā)者。

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死或腦出血首次發(fā)病且意識(shí)清楚,愿簽署知情同意書(shū),生命體征穩(wěn)定后1周內(nèi);格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＞8分;年齡 48歲～80歲;有肢體功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者;活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、呼吸功能衰竭、四肢癱,惡性腫瘤患者及既往癡呆病史;腦梗死或腦出血病程超過(guò)3周者;大量腦出血(出血量＞60 mL)及昏迷,年齡＞80歲者。

1.2.3 分組 根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)編號(hào),單數(shù)為治療組,雙數(shù)為對(duì)照組。隨機(jī)分為兩組,兩組病例治療前年齡、神經(jīng)功能缺損積分、Barthel ADL指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 研究方法 兩組病例均予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)改善循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物療法,包括解除腦水腫、抗凝、腦保護(hù)、擴(kuò)容改善腦血液循環(huán)等治療。對(duì)照組按傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理,治療組除常規(guī)護(hù)理外,同時(shí)采用早期康復(fù)訓(xùn)練程序(采用 Bobath成人偏癱訓(xùn)練法),患側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練(雙手交叉上舉訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈曲伸展訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練),ADL訓(xùn)練。由專職康復(fù)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)護(hù)理,每日1次,每次 60 min,療程15 d。

1.4 評(píng)測(cè)方法 臨床神經(jīng)功能缺損程度采用1995全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂評(píng)分方法評(píng)測(cè)[2]。殘損程度采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)[3],其中上肢最高分66分,下肢最高分為34分。日常生活活動(dòng)能力評(píng)測(cè)采用修訂的 Barthel(modified Barthel index,MBI)進(jìn)行評(píng)測(cè)[4],正常:100分;極嚴(yán)重功能缺陷:0分～20分;嚴(yán)重功能缺陷:25分～45分;中度功能缺陷:50分～70分;輕度功能缺陷:75分～95分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者合并感染情況 治療組33例,合并感染7例(21.0%),未合并感染 26例(79.0%),控制率 79.0%;對(duì)照組31例,合并感染17例(55.0%),未合并感染14例(45.0%),控制率45.0%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.43,P＜0.05)。

2.2 兩組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)功能缺損評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);治療組和對(duì)照組日常生活能力評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)分

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s)分

組別 n 治療前 治療后4周 12周治療組 33 15.30±70.65 9.00±5.191) 5.12±3.911)2)對(duì)照組 31 15.06±10.92 13.16±9.361) 10.51±8.131)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對(duì)照組治療同期比較,2)P＜0.05

表3 兩組Barthel ADL指數(shù)比較(±s)分

表3 兩組Barthel ADL指數(shù)比較(±s)分

組別 n 治療前 治療后4周 12周治療組 33 38.48±23.70 60.15±21.341) 78.18±16.161)對(duì)照組 31 48.16±27.61 55.16±30.121) 68.05±27.611)與本組治療前比較,1)P＜0.05

3 討 論

目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)于缺血性卒中的急性期治療確切有效的療法僅有四種,分別是卒中單元、超早期靜脈溶栓、抗血小板聚集治療和早期神經(jīng)功能康復(fù)[5]。早期康復(fù)訓(xùn)練是指患者在腦卒中后,生命體征穩(wěn)定,意識(shí)清楚,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后即可進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練。大量臨床實(shí)踐證明,對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷、早期治療是提高療效、取得醫(yī)療成功的關(guān)鍵。多數(shù)人認(rèn)為腦卒中早期康復(fù)應(yīng)在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始[6],缺血性腦卒中康復(fù)治療開(kāi)始較早,可為病后3 d～5 d,出血性腦卒中則相對(duì)較晚,為病后2周～3周[7]。腦卒中后功能恢復(fù)機(jī)制是區(qū)域性腦功能重組,這是建立在腦的高度可塑性理論基礎(chǔ)上的,腦的可塑性能通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化和鞏固[8]。遵循Bobath治療原則,按臥、坐、站、行走等人類正常個(gè)體發(fā)育順序,利用正常感覺(jué)反饋輸入,采用促進(jìn)技術(shù),誘發(fā)關(guān)節(jié)深、淺感受器的信息傳入[9],誘發(fā)患側(cè)肢體正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),采用自發(fā)性姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)肌張力,采用抑制技術(shù)減少不對(duì)稱性姿勢(shì)及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng),輸入正常運(yùn)動(dòng)模式,使患者重新體驗(yàn)和學(xué)習(xí)正常運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)。肺炎和尿路感染在卒中急性期很多見(jiàn)。肺炎是急性卒中發(fā)病后最初48 h～72 h出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,占卒中相關(guān)死亡率的15%～25%。卒中相關(guān)性肺炎會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間并增高病死率和住院費(fèi)用[10]。尿路感染也很常見(jiàn),約占卒中患者的15%～60%,并且是轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療后,神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),對(duì)患者日常生活能力評(píng)分治療組和對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療組和對(duì)照組比較能夠一定程度減少感染等相關(guān)并發(fā)癥,改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。說(shuō)明早期康復(fù)治療促進(jìn)腦功能重組,顯著改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng),減輕殘疾程度,提高生存質(zhì)量。訓(xùn)練時(shí)間越早,患者肢體出現(xiàn)隨意性運(yùn)動(dòng)的時(shí)間越早,神經(jīng)功能缺損程度越低,身體機(jī)能恢復(fù)的預(yù)后越好。本研究所用的治療方法容易掌握,無(wú)需其他設(shè)備,安全有效、簡(jiǎn)便易學(xué),一般醫(yī)院均可推廣實(shí)施。

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