曲克蘆丁動脈注射治療血栓閉塞性脈管炎

馬 利,王獻章,汪慶平

血栓閉塞性脈管炎(TAO)是臨床上常見周圍動脈慢性閉塞性疾病之一,病因不明,治療困難。本研究采用在前列地爾治療基礎上給予患側肢體動脈注射維腦路通治療,觀察臨床癥狀改善情況,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 血栓閉塞性脈管炎診斷標準按臨床疾病診斷治愈好轉標準[1],納入標準:20歲～40歲男性吸煙者,均有肢端發涼,怕冷,麻木,酸痛,間歇性跛行等癥狀;經下肢動脈多普勒超聲檢查證實有下肢中小動脈狹窄或閉塞。排除標準:伴下肢皮膚肢體潰瘍、壞疽及肝、腎等臟器功能不全等。

1.2 臨床資料 選擇2008年6月—2009年6月我科住院患者98例,入選病例采用隨機數字表法分為兩組,全部為男性患者。前列地爾配合維腦路通注射液患肢動脈注射組(治療組)49例,年齡25歲～43歲(32.15歲±2.45歲);病程2個月至5年,平均2.45年±1.78年;Ⅰ期34例,Ⅱ期15例。對照組49例,年齡22歲～46歲(31.57歲±3.26歲);病程 3個月至5年,平均2.68年±1.57年;Ⅰ期36例,Ⅱ期13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義。治療前兩組各項指標如血流圖檢查踝關節至足背處流入容積速度、流入時間指數、血管阻力指數比等比較差異無統計學意義。

1.3 治療方法 治療組給予前列地爾注射液(主要成分為前列腺素E1,由哈藥集團生物工程有限公司提供)加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注,每天1次;并給予5%葡萄糖20 mL加維腦路通0.06 g,患肢股動脈注射,每天1次。15 d為一療程,間隔2 d～3d后進行第2療程。對照組給予前列地爾注射液加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注,每天1次,15 d為一療程,間隔2 d～3 d后進行第二療程。兩組均治療兩個療程后觀察評定,未使用其他擴血管藥物。

1.4 觀察項目和檢測方法 主要觀察治療前后患者的臨床癥狀和體征指數,將疼痛、冷感、跛行分為5級記分,積分越高表示病情越重[2]。運用血流圖檢測治療前后踝關節至足背處流入容積速度、流入時間指數、血管阻力指數。安全性檢查指標包括肝功能、腎功能、凝血、心電圖等。

1.6 療效評定標準 按《常見疾病的診斷與療效判定(標準)》評定。臨床治愈:臨床癥狀基本消失,肢體創面完全愈合,肢體末梢血液循環障礙及阻抗式血流圖明顯改善,步行速度100 m/min～200 m/min,并能持續步行1 500 m以上無不適者;顯效:臨床癥狀明顯改善,肢體創面愈合或接近愈合,肢體末梢血液循環障礙及血流圖均有改善,步行速度100 m/min～200 m/min并能持續步行500 m以上無不適者;有效:臨床癥狀減輕,肢體創面接近愈合或縮小,肢體末梢血液循環障礙及血流圖略有改善,步行速度100 m/min～200 m/min并能持續步行300 m以上無不適者;無效:治療后癥狀及體征無進步或病情繼續加重者。

1.7 統計學處理 數據用SPSS 11.0軟件進行分析,數據以均數±標準差(±s)表示,采用χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效 治療組 49例,治愈10例,顯效,25,有效12例,無效2例,總有效率 95.92%。對照組 49例,治愈5例,顯效20例,有效16例,無效8例,總有效率83.67%。治療組療效優于對照組(P＜0.01)。

2.2 ATO治療前后臨床指數比較(見表1)

表1 兩組治療前后癥狀體征變化(±s)

表1 兩組治療前后癥狀體征變化(±s)

組別 n 疼痛 冷感 跛行治療組 治療前 49 4.02±1.07 4.15±1.12 2.13±1.03治療后 49 0.95±1.17 1.27±1.021) 0.79±1.141)對照組 治療前 49 4.01±1.08 4.12±1.23 2.15±1.04治療后 49 2.37±0.192) 2.01±1.132) 1.72±0.082)與本組治療前比較,1)P＜0.01,與對照組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 兩組阻抗血流圖檢查結果比較(見表2) 治療組治療后流入容積速度、流入時間指數、血管阻力指數明顯改善(P＜0.01),并優于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后患肢阻抗血流圖變化(±s)

表2 兩組治療前后患肢阻抗血流圖變化(±s)

組別 n 流入容積速度Ω/s 流入時間指數 血管阻力指數治療組 治療前 49 0.64±0.07 17.1±2.9 0.16±0.03治療后 49 1.37±0.171) 10.1±2.11) 0.29±0.041)對照組 治療前 49 0.62±0.08 17.0±2.1 0.15±0.04治療后 49 0.95±0.192) 14.1±2.92) 0.20±0.052)與本組治療前比較,1)P＜0.01;與對照組治療后比較,2)P＜0.05

2.4 不良反應 兩組治療前后肝、腎功能,凝血,心電圖等無明顯變化,治療中均未發現明顯不良反應。

3 討 論

血栓閉塞性脈管炎是常見的周圍動脈慢性閉塞性疾病之一,病變主要累及肢體遠端的中小動脈,伴行靜脈和淺表靜脈也常累及,是一種非動脈粥樣硬化性、節段性、炎性閉塞性血管疾病。該病的病因和發病機制尚不清楚,目前比較公認的觀點是吸煙是最主要的原因,幾乎95%以上的病人都有吸煙嗜好。近年來,在該病病因學上最大的進展就是基本上認同了此病是一種自身免疫性疾病和機體免疫系統的異常反應[3],對Ⅰ型和Ⅲ型膠原的超敏反應已被證實在血液中存在抗膠原和抗彈力蛋白的抗體。疾病活動期患者體內可檢測到抗內皮細胞抗體,而內皮細胞抗體損害了內皮細胞依賴的血管舒張功能,從而引起血管痙攣閉塞。

近年來,不斷有新的技術和方法應用到治療中去,截肢率也有所下降,但迄今為止,并沒有突破性的進展,截肢率仍在9.3%～16.7%。究其原因,動脈閉塞多從肢體遠端開始,常缺乏良好的流出道,側支血管建立困難,血管重建手術指征不多,藥物治療始終是基本治療方法之一。

前列地爾以脂微球為藥物載體,由于脂微球的包裹,前列地爾不易失活,且具有易于分布到受損血管部位的靶向特征,從而發揮本品的擴張血管,抑制血小板作用,故前列地爾在治療外周動脈閉塞疾病的過程中,可以發揮一定的作用。曲克蘆丁化學名稱為7,3,4-3[0(2-羥乙基)]蘆丁,是蘆丁經羥乙基化的半合成產物,亦是維腦路通的主要成分,該藥能抑制血小板聚集,防止血栓形成,同時能對抗5-羥色胺,緩激肽引起的血管損傷,降低毛細血管通透性,對急性缺血性腦損傷有顯著保護作用,是臨床上治療閉塞性血管病的常用藥物,具有作用溫和,不良反應少,用藥方便等特點。

臨床中單純靜脈給藥治療血栓閉塞性脈管炎可以達到一定治療效果,但由于所用藥物的特性及本病的特殊性,治療效果欠佳。臨床中發現前列地爾雖然有很強的擴血管作用,但由于其血液中代謝較快,且ATO為肢體遠端的中、小動脈病變,故病變部位血藥濃度難以達到較高水平,不能完全發揮該藥作用,在應用前列地爾的同時配合維腦路通動脈注射治療,藥物動脈注射療法有以下特點[4]:①應用小劑量藥物動脈注射,就能達到肢體血液內高濃度藥物,充分發揮藥物在肢體內的治療作用;尤其對嚴重慢性動脈閉塞性疾病,患肢動脈注入藥物,能增加肢體血流,明顯改善血液循環,達到應有的治療效果,②對嚴重肢體缺血性疾病劇烈疼痛者,藥物動脈注射,可以迅速緩解疼痛,③藥物動脈注射,見效快,效果好,可縮短療程,④藥物動脈注射時,根據患肢出現的癥狀,可以粗略判斷肢體動脈閉塞的平面,觀察治療效果,藥物動脈注射療法的這些特點是其他治療方法難以比擬的。應用動脈注射治療外周動脈閉塞性疾病已有幾十年,取得了良好的效果及寶貴的治療經驗。維腦路通作為臨床上常用的治療閉塞性血管病的常用藥物之一,具有價格低廉,作用溫和,用藥方便等特點,但靜脈給藥也因上述局限性的存在,造成效果欠佳。另外有學者報道,由于其中藥制劑的特點,也存在一定的不良反應[5],但應用動脈注射可以明顯減少不良反應的發生率,臨床基本沒有維腦路通過敏現象發生,由于動脈注射的優點,在應用前列地爾擴血管的同時,配合維腦路通動脈注射,可以彌補單純靜脈應用前列地爾的不足,達到令人滿意的效果。

在外周動脈閉塞性疾病治療過程中,動脈注射發揮著不可取代的作用,雖然長期動脈注射,可能會造成局部血管壁的損傷,但只要熟練掌握注射技巧及合理掌握用藥時間,可以完全避免這些不良反應的發生,目前不斷有新的治療技術誕生,例如骨髓干細胞移植,為外周動脈閉塞性疾病的治療開創了一片新天地,但仍處在摸索治療階段,且其昂貴的治療費用也令許多患者望而生畏。合理的藥物治療不可取代,但在治療方法上也需要進一步探討,在外周動脈閉塞性疾病的治療方面,還需要不斷發展創新。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].(第2版)北京:人民軍醫出版社,1998:374.

[2] 吳少禎,吳敏.常見疾病的診斷與療效判定(標準)[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:752 753.

[3] Puechal,Fiessinger JN.T hromboangiitis obliterans or Buergers'disease challenges for the theumatologist[J].Rheumatology(oxford),2007,46(2):192-199.

[4] 張秀英.藥物動脈注射療法在周圍血管疾病治療中的應用[J].中國中西醫結合外科雜志2003,9(3):251-252.

[5] 龍華.維腦路通不良反應分析[J].廣東藥學雜志,2003,13(3):57.