院內卒中45例臨床分析

周其達,華 鍵,潘曉帆

腦卒中是人類死亡的三大疾病之一,包括腦出血、腦梗死和蛛網膜下腔出血,其發生和高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動脈狹窄及年齡、性別等因素密切相關。其中部分卒中發生在患者住院治療期間,稱為院內卒中(in-hospital stroke,IHS)[1]。由于這部分卒中發生在特定的時段和地點,可導致原有疾病的惡化,影響患者的預后,引發醫療糾紛,因而受到了各級醫院的關注。現將我院1999年4月—2009年12月發生的45例院內卒中患者臨床資料分析如下。

1 資 料

45例患者中男性29例 ,女性16例,年齡36歲 ～97歲(64.6歲±17.2歲);腦梗死34例,腦出血11例。所有病例符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[2]。并經頭顱CT或M RI檢查。因腦血管病入院者出現新發癥狀、體征,經頭顱CT或MRI檢查發現相關責任病灶者亦包括在內。患者入院診斷、并發癥、年齡、臨床表現、卒中類型及可能誘因詳見表1。

表1 45例院內卒中患者臨床資料

2 結 果

45例患者中因內科疾病入院28例(62.2%),因外科疾病入院手術16例(35.6%),其他 1例(2.2%);其中41例原有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等基礎疾病,占本組病例的91%。發生卒中距入院時間:1 d～3 d 4例,3 d～7 d 25例,7 d～14d13例,14d以上3例。腦梗死患者中2例接受尿激酶靜脈溶栓治療,32例給予抗血小板、改善腦循環等治療。11例腦出血均給予減輕腦水腫、改善腦功能等治療。45例患者中,經治療好轉32例(71.1%),死亡或自動出院13例(28.9%)。

3 討 論

院內卒中為一種多因素疾病且與基礎高危疾病密切相關,以缺血性卒中為主,約50%的院內卒中發生于手術或心臟病患者[2]。本組病例中,腦梗死 34例(75.6%),25例(55.6%)為心臟病或接受手術者,與文獻報道一致。本組提示65歲以上、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病(含心律失常、心力衰竭、心肌梗死)、頸動脈狹窄、感染發熱、臥床、外科手術為院內卒中的高危因素。Blackler[3]認為院內卒中的可能原因為栓塞、低灌注、原發病、出血性傾向和醫源性因素。

長期慢性的高血壓可作用于腦動脈,直徑 50 μ m～150 μ m穿通動脈的管壁發生脂肪玻璃樣變而形成微動脈瘤,在血壓波動的影響下易破裂發生腦出血。本組11例出血性卒中者中,4例因情緒激動或血壓波動過大而導致腦出血;此外凝血功能的改變也是腦出血的原因之一。本組病例中,2例白血病患者因血小板減少,凝血障礙引起腦出血,1例腦栓塞患者接受肝素治療后引起缺血灶以外部位出血,3例尿毒癥由于腦血管內膜損傷、凝血系統纖溶亢進及血液透析使用肝素而出現腦出血。

院內缺血性卒中最常見的原因為腦血栓形成,其機制為全腦或局部低灌注、血液成分及血流動力學的改變。各種原因的休克、慢性阻塞性肺病所致紅細胞增多、血小板增多癥、抗纖溶藥物的使用等,都可使血液凝固性增加;血流動力學異常如禁食、體液丟失、臥床、術后制動、心衰、心臟停搏、血流緩慢以及醫源性因素降壓過快、或一過性血壓偏低、腦外傷后腦水腫導致顱內其他部位動脈受壓,均可使全腦或局部低灌注,促使了腦梗死的形成[4]。本組病例中,12例高脂血癥,1例心肌梗死,1例心臟破裂,6例不同程度的血壓快速下降,2例腦外傷后腦梗死患者,均為此機制發病。

腦栓塞亦是院內缺血性卒中的重要機制,栓子來自于心臟、主動脈或頸內動脈粥樣斑塊的脫落、某些惡性腫瘤、下肢靜脈血栓形成后脫落的栓子通過未閉的卵圓孔、長骨骨折或手術后的脂肪栓子。本組腦梗死患者中,心臟病13例,其中房顫10例,骨折2例,不同程度的頸內動脈斑塊14例,其發病可能與上述機制有關。

院內卒中發生在患者住院治療期間,理論上診斷的及時性應優于院外卒中者,然而本組數據顯示,發病3 h內確診者5例,6 h內確診者23例,最長確診時間72 h,平均確診時間20 h。分析其原因有以下幾點:發病時臨床表現的多樣性;入院時疾病或術后狀態掩蓋了卒中的癥狀;臨床醫護人員對院內發生卒中的認識不足、警惕性不夠。本組29例卒中發生在入院一周內,42例發生在14 d內,提示院內卒中的高發期在入院一周內。據文獻報道,心腦血管以外的外周血管手術并發卒中的病例極罕見,普通手術并發卒中的機會較小[3,5,6],與報道不同,本組病例的院內卒中臨床各科均有發生,病員包括了內、外科各專科及其他科室,術后卒中以普通手術為主,而且16例外科組卒中患者中,術后3 d內發病 12例,3 d～7 d 4例,提示術后卒中的高發期為術后 3 d。

院內卒中發生在特定的時間、地點,可使原有疾病惡化,增加患方經濟負擔,而且不一定能得到及時診治,治療效果差,極易導致醫患糾紛,因而,提高臨床醫護人員對院內卒中的認識,對具有卒中危險因素的入院患者進行卒中的風險評估,加強對住院患者的血壓管理;對手術患者,術前溝通時應考慮發生卒中的可能性,并加強圍術期患者的管理;避免誘發腦卒中的醫源性因素;患者出現意識改變、失語、復視、眩暈、偏癱等癥狀時,應立即行頭顱CT或MRI檢查,并請神經科醫師會診,以提高早期診斷率,使患者得到及時的治療,這對降低院內卒中的發生率,改善患者的預后,保護醫患雙方的利益具有十分重要的作用。

[1]夏永志,馮華.院內卒中[J].國外醫學:腦血管病分冊,2005,6(13):425-427.

[2]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):179-380.

[3]Blacker DJ.In-hospital stroke[J].Lancet Neurol,2003,2:741-746.

[4]周其達.圍手術期腦梗死4例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2007,5(1):94.

[5]Dacey LJ,Likosky DS.Perioperative stroke and longterm survival after coronary bypass graft surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,79:532-536.

[6]Axekod DA,Stanley JC.Upchurch GR,et al.Risk for stroke after elective noncarotid vascular surgery[J].J Vasc Surg,2004,39:67-72.