腦梗死出血轉化相關危險因素分析及轉歸

馬連萍 苗 成 劉惠萍

河南新鄉市中心醫院神經內三科 新鄉 453003

腦梗死后出血轉化(hemorrhagic transformation,HT)是腦梗死急性期常見的并發癥。當缺血性腦梗死發生時,缺血組織內發生多灶性繼發性出血,稱為HT[1]。本研究回顧性分析160例缺血性腦卒中患者的臨床資料,研究出血轉化的相關危險因素,探討HT的特點和規律及更好地選擇溶栓適應者癥,為腦梗死患者提供最佳治療方案減少出血轉化,改善預后。

1 對象與方法

1.1 對象 2001—2009年我院神經內科收治的缺血性腦卒中患者432例,從中選出性別、年齡相匹配,發病10 d內復查頭顱CT或MRI的患者80例。分為HT組80例,男46例,女34例;年齡為25～87歲,平均(57±16)歲。非 HT組 80例中,男47例,女33例;年齡為22～86歲,平均(63±13)歲。2組首發癥狀均有偏癱、偏癱合并構音障礙、意識障礙等。2組患者的性別、年齡及首發癥狀差異無統計學意義。

1.2 納入及排除標準納入標準 (1)符合第4次全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準[2];(2)發病15 d內復查頭部CT或M R I。排出標準為:(1)本次發病前已存在任何原因所致的神經功能缺損,生活不能自理;(2)合并有血液病及嚴重的肝、腎功能衰竭。

1.3 卒中的危險因素 年齡、性別、高血壓(2次 BP＞140/90或服用降壓藥)、糖尿病(2次餐前血糖＞126mg/dl,餐后血糖＞200mg/dl,HbA1c＞8.5%或服用降糖藥)、吸煙、高血脂(TC＞200mg/dl或 TG＞140mg/dl或入院前后服用降脂藥)、癥狀性缺血性心臟病(證實的心肌梗死、心絞痛或存在鉈同素掃描多灶性損傷或冠狀動脈造影證實動脈狹窄)、心房纖顫、酗酒(每周＞300 g)、肥胖(體質量指數≥kg/m2)、TIA或腦梗死病史、入院后末梢血血小板計數、尿蛋白定性、血脂、凝血五項、血糖及發生HT前已采用的治療方法、收縮壓和舒張壓、梗死面積(大梗死灶組:梗死面積＞3 cm2,并累及2個或2個以上解剖部位的大血管主干供血區;小梗死灶組:梗死灶1.5～3 cm2,累及1個解剖部位的小血管分支供血區;腔隙性腦梗死組:梗死灶＜1.5 cm2),入院時美國國立卒中研究院神經功能缺損量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)與格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分。

1.4 統計學處理 應用SPSS12.0統計軟件,采用Logistic回歸分析。先進行單因素分析:計量資料行獨立樣本 t檢驗,計數資料行卡方檢驗。

2 結果

分析所有納入病例,通過單因素分析得出影響HT與否的自變量共有8項,包括溶栓治療、心房顫動、尿蛋白陽性及梗死面積、入院時GCS及NIHSS評分、入院時血糖、凝血酶原時間。將這8項自變量以HT為因變量進入Logistic回歸分析,差異有統計學意義的3項因素為:溶栓治療、大面積腦梗死、入院時高血糖。見表1。

表1 影響腦梗死患者出血轉化因素的Logistic回歸分析

3 討論

出血轉化是指缺血性腦卒中梗死內繼發性出血[3]。當缺血腦卒中發生時,缺血組織內發生多灶性繼發性出血,其程度從小出血點到實質內血腫,是腦梗死急性期的一種常見并發癥。歐洲急性卒中協作研究根據腦CT表現將HT分為出血性腦梗死(hemorrhagic infarction,HI)和腦實質出血(parenc hymalhemorrhage,PH)[4]。腦梗死出血轉化的發生率國內外報道不一,為8.5%～30%,其中有癥狀的為1.5%～5%[1]。腦缺血不同時間HT的發生率也不相同,48 h內為32%,1周內為40%,1個月時可達 43%,在本回顧性研究中,出血轉化的發生率為9%,腦實質血腫為3%。

本研究結果顯示除了溶栓治療,入院時任何治療和出血轉化都不相關。溶栓治療是腦實質血腫的獨立危險因素。Larrue等對歐洲、澳大利亞和新西蘭的108個實驗中心共800例腦梗死患者就發生HT的危險因素進行了統計分析,發現組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(t-PA)組HT的發生率比安慰劑組更嚴重,t-PA與HT間顯著相關。韓瑛等[5]應用尿激酶溶栓時發現時窗＜6 h HT的發生率為1.61%,7～12 h為25%,12 h以上則為61.53%。提示延遲溶栓更易誘發HT的發生。

大面積腦梗死是 HT最危險的因素之一,發生率是52.9%～71.4%,是小面積腦梗死的12倍[6]。大面積腦梗死后出現腦水腫,對周圍毛細血管產生壓迫作用,恢復再灌注時,側支循環開放,引起壞死血管破裂,而導致梗死灶內點片狀出血。梗死面積越大,發生HT的幾率越高。由于常在患者發病1周左右行影像學檢查時發現HT,故對于大面積腦梗死患者,不論有無臨床癥狀的加重,均應于病1周左右復查頭部CT或MRI,并且謹慎使用溶栓、抗凝藥物治療。

入院時高血糖被認為是出血轉化的風險因素。動力實驗顯示,高血糖可使梗死面積擴大25倍,出血機會增加5倍。當血糖＞11.1 mmol/L時,HT的發生率明顯增高(P＜0.05)[5]。可能與腦梗死后處于缺血缺氧狀態,此時的高血糖,可造成糖原無氧酵解加速,乳酸生成增加,加劇腦組織缺血性水腫,同時由于乳酸導致酸中毒,加重擴血管作用,從而加重腦水腫,使梗死擴大,出血機會增加。本研究顯示,高血糖與HT的發生具有顯著相關性。

本研究中,腦實質出血患者平均收縮壓高于無腦實質出血的。不同的是,回歸分析的結果顯示:單純收縮壓高和嚴重的出血轉化不相關。很可能的是,接受rt-PA溶栓治療的患者再灌注決定了出血轉化。

本研究中,僅 8例有癥狀性出血轉化,出血性梗死81.8%無癥狀,腦實質血腫70.6%有癥狀,包括頭痛加重、意識障礙出現或加重、神經功能缺損加重等,但在區分有無癥狀是不明確的。臨床癥狀惡化有不同的原因如:再發缺血性卒中,腦灌注壓降低和缺血水腫占位效應。

本研究是回顧性研究,可能丟失有出血轉化而沒有復查頭顱CT的患者,而且存在收集病例非連續性,樣本量小,混雜因素多等問題。需要前瞻性研究進一步證實。

[1]Lindlley RI,Wardlaw JW,Sandercock PAC,et al.Frequency and risk factors for spontaneous hemorrhagic transformation of cerebral infraction.[J].Stroke Cerebrovasc Dis,2004,13:235-246.

[2]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經神經外科雜志,1996,29:379-380.

[3]Bayramoglu M,Karatas M,Leblebici B,et al.Hemo rrhagic transformation in stroke patients[J].Am J Phy s Med Rehabil,2003,82:48-52.

[4]Fio relli M,Bastianello S,vov Kummer R,et al.Hemorrhageic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationship with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European cooperative acute stroke study(ECASS)cohort[J].Stroke,1999,30(11):2280-2284.

[5]韓瑛,吳曉華,張穎琪.腦梗死后出血相關因素的分析[J].臨床神經病學,2004,17(1):50-51.

[6]黃寧芳.出血性腦梗死相關因素的探討[J].腦與神經疾病雜志,2004,12(2):125-126.