自發性蛛網膜下腔出血再出血臨床探討

欒 琴

河南駐馬店市第二人民醫院內科 駐馬店 463000

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔所致。再出血是SAH主要的急性并發癥,臨床表現為在病情穩定好轉的情況下突然發生劇烈頭痛,惡心嘔吐,意識障礙加重,性發作,原有局灶癥狀和體征亦可重新出現。20%動脈瘤患者病后10～14d發生再出血,81%發生在1個月內,使病死率約增加1倍,可高達65.6%。因此SAH的主要治療措施應是盡早明確病因,根治病灶,預防再出血。本文收集2004-01～2009-01我院收治的79例自發性蛛網膜下腔出血患者,其中16例再次出血,均通過腰穿或CT等檢查證實。現介紹如下。

1 臨床資料

對照組(非復發組)63例,男 29例,女34例,年齡 10～81歲,其中41～60歲占49.2%。再出血組16例,男7例,女9例,年齡15～75歲,其中41～60歲占53.1%。第2次出血13例,第1～2次出血間隔 7d～102個月,其中 14d內4例,15～30d 8例,1年以上2例。3例發生第3次出血,第2～3年次間隔10d～47個月,其中14d內2例,15～30d 1例,1年以上1例。1例男性共出血9次,1975年(40歲)第1次SAH,再出血間隔時間為 2個月、47個月、27個月、38d、40個月、6個月、39個月、25個月,至今仍存活,生活自理。再出血誘因:情緒波動6例,一般活動(騎車、拖地等)5例,排便 5例,睡眠做夢2例。

臨床表現見表1。共63例做腰穿檢查,再出血16例均行頭顱CT或MR證實SAH。

表1 79例SAH的臨床所見

再出血組中合并高血壓者多,與對照組有顯著差異,發病初有意識障礙、抽搐、眼底水腫出血、雙側巴賓斯基征陽性及EKG ST-T改變者亦以再出血組多,差異有統計學意義。

磁共振血管成像(MRA):再出血組9例,位于大腦前動脈2例,大腦中動脈 1例,頸內動脈1例;AVM 5例,位于頂葉2例,顳葉2例,枕葉1例。對照組15例中AN 6例,位于后交通動脈3例,大腦前動脈2例,大腦中動脈1例;AVM 9例,位于額葉4例,頂葉3例,枕葉2例。

并發癥:再出血組中腦疝8例(50.0%),腦積水5例(31.3%),消化道出血5例(31.3%),肺炎 3例(18.8%)。對照組中腦疝 12例(19.05%),腦積水8例(12.7%),消化道出血11例(17.5%),肺炎8例(12.7%)。

病死率:再出血組16例中死亡10例(62.5%),其中 AN 4例(40%),AVM 2例(20%),第2次出血后死亡 9例(68%),第 3次出血后死亡 2例(66.7%)。對照組中死亡14例(23.0%),其中 AN 6例(41.4%),AVM 1例(6.9%)。

2 討論

據報道,SAH的再出血率為20%～40%[1],本組資料為20.3%,其中第2次16.5%,第3次3.8%,3次以上0.63%。多數有關SAH的流行病學研究發現女性比男性多,與其他型卒中多發生在男性不同。本組資料亦與之相符。

SAH合并高血壓者,有更易復發出血的傾向,再出血相隔時間在1個月內者占71.9%[1]。復發組中 AN 7例,AVM 6例,提示復發性SAH常見由于AV或AVM反復破裂、滲血所致。直接誘因是使血壓突然升高的原因,如情緒波動、家務劇烈活動、用力排便等。本資料中在上述誘因下再出血者占100%。

再出血組中發病初有意識障礙、抽搐、眼底水腫出血者較對照組有差異性。原因是顱內壓突然增高,達到系統灌注壓時腦血流急劇下降,血管瘤破裂伴發的沖擊作用是出現意識喪失的原因。同時顱內壓增高可加劇頭痛,導致玻璃體下視網膜出血。再出血中腦積水,消化道出血、肺炎,心電圖改變等多系統的并發癥發生率高,可能與SAH程度較重,血液及分解產物直接刺激引起丘腦下部功能紊亂有關。

63例行腰穿檢查,CSF改變為 100%,且有特異性,提示其是確診SAH的重要證據,須注意腰穿可誘發腦疝形成的風險。57例行CT或M R檢查,陽性率僅占57%,但其可提示病變部位、出血量及腦室出血情況,排除無明顯定位體征的腦內出血,對指導治療及預后有價值。但須注意SAH急性期MRI檢查可能誘發再出血。其陰性可能與檢查時間及出血量有關。

DSA可以確定SAH的病因,但有加重癥狀、短暫性偏癱、動脈瘤破裂再出血等并發癥。M RA作為新的無創傷性檢查手段,對直徑3～15nm動脈瘤檢出率達84%～100%,對SAH的病因診斷亦有很大的意義。

綜上所述,SAH常見病因是AN和AVM,再出血是因在誘因的作用下動脈瘤再破裂所致,合并高血壓、癲發作者復發率高,再出血者臨床表現重,并發癥多,病死率高,預后差。

由于出血后第3天至第3周CSF中纖維蛋白裂解產物增加可使出血處所形成的凝血塊產生分解自溶,導致再出血。故SAH患者在采取保守治療的1個月內要嚴密監護,絕對臥床,適度降壓,應用抗纖維蛋白溶解藥物,防治腦水腫,預防消化道出血,肺炎等并發癥,以及使用必要的防治腦血管痙攣藥物(如尼莫地平),限制一切使血壓升高的活動,充分交待病情以取得良好的醫患合作,使其渡過危險期[1]。但由于一般活動亦可誘發再出血,因此在診斷SAH后應及時作DSA、MRA等檢查,明確出血原因,采取外科治療,消除病灶以避免再出血,達到降低病殘率、病死率的目的,非手術治療只應用于不能耐受手術或無手術條件者。

[1]何麗芳,費益君.蛛網膜下腔再出血透因分析預防對策[J].中國實用神經疾病雜志,2005,8(1):28-29.

[2]吳菲菲,孫鑒.自發性蛛網膜下腔出血 51例臨床分析[J].中國實用神經雜志,2006,9(1):53-54.