硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯合治療急性進展性腦梗死的臨床觀察

黃丹丹 鄧耀芳 黃漢寧 吳 泳

廣東高州市人民醫院神經內科 高州 525200

缺血性腦血管疾病占所有腦血管疾病70%～85%,致殘和致死率均較高,溶栓治療已被認為最有效的方法,對于起病6h以上,病灶仍繼續發展的進展性缺血腦卒中目前仍是一個棘手問題,尚沒有較為有效的治療手段。我院于2007-06～2009-06采用硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯合治療急性進展性腦梗死取得了一定效果,現作報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 病例入選標準:①符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準[1];②頭顱CT或MRI排除有腦出血;③發病時間在6～48h,病情呈進行性加重;④發病年齡＜80歲。

1.1.2 排除標準:①昏迷患者或大范圍腦梗死者;②近期有消化道出血或其他系統出血傾向者;③血小板數目＜80萬/mm3;④嚴重全身性疾病;⑤嚴重高血壓患者,收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg。⑥有心瓣膜病患者。

1.2 研究方法 符合入選條件隨機分成2組,2組間發病時間、年齡、伴發疾病、既往史、神經功能缺損程度無顯著性差異(P＞0.05)。治療組45例,男27例,女18例,年齡45～78例,平均61.3歲,采用硫酸氫氯吡格雷(玻立維,由杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產)75mg,1次/d,低分子肝素鈉(由杭州九源基因工程有限公司生產)0.5ml腹部皮下注射,2次/d,治療10d,其他除不用腸溶阿司匹林外,余治療同對照組;對照組 45例,男 30歲,女 15例,年齡 48～79歲,平均65.1歲,腸溶阿司匹林 100mg,1次/d,血栓通300mg+NS250ml靜滴,1次/d,共10d,2組在以上治療 10d后,均按缺血性腦卒中的常規治療進行。治療期間2組根據基礎疾病,酌情給予降壓、調控血糖、脫水、神經營養藥等治療。

1.3 實驗室檢查 治療前后查血、尿、糞常規,肝、腎功能,血脂、血糖、心電圖及凝血功能。

1.4 療效判定標準 3周后根據全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者神經功能缺損評分標準[2],將2組病人進行療效評定。治愈:癥狀與體征基本消失,生活可以自理,病殘程度為0級;顯效:主要癥狀與體征明顯好轉,功能缺損評分減少21分以上,病殘程度1～3級:好轉:癥狀與體征明顯好轉,功能缺損評減少 8～20分;無效:指用藥前后無明顯好轉,功能評分減少不足8分或增加者;死亡。

2 結果

2.1 2組治療前后神經功能缺損評分比較 見表1。由表1可見,治療組在治療過程中神經功能評分較對照組明顯降低(P＜0.01)。

表1 2組治療前后神經功能缺損評分比較()分

表1 2組治療前后神經功能缺損評分比較()分

★治療組與對照組比較,P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后第5天 第14天治療組 45 15.48±6.1217.25±7.68★ 10.27±7.57★對照組 45 15.90±7.2330.46±9.06 25.98±9.73

2.2 臨床療效比較 見表2。由表2可見:治療組顯效率(基本痊愈+顯著進步)71.1%、總有效率(基本治愈+顯著進步+進步)91.1%,明顯優于抗凝組顯效率35.6%、總有效率71.1%(P＜0.01)。

表2 2組治療 28d后療效比較(例)

2.3 實驗室指標 見表3。由表3所見,抗凝組能降低纖維蛋白原、血漿黏度、血小板聚集率(P＜0.05),對照組雖有一定的降低,但與治療前比較無明顯差異(P＞0.05)。

表3 2組治療前后血液流變學變化

2.4 不良反應 所有病例均完成實驗,治療組除有4例患者出現注射部位局皮下淤斑,均未見其他明顯不良反應。

3 論討

進展性缺血性腦卒中是動脈粥樣硬化性腦梗死典型起病方式之一。患者發病后神經功能缺損癥狀在48h逐漸進展或呈階梯式加重,即開始時只表現閉塞血管內部的部分癥狀,其后趨于完全,其特點是可以雙向發展[3]。急性腦梗死病灶是由中心壞死區及其周圍缺血半暗帶組成。缺血半暗帶內有側支循環存在,有大量可存活的神經元,如果血液恢復,損傷仍為可逆。進展性腦卒中發病初閉塞不完全,只表現部分癥狀,隨著閉塞進一步發展,破壞了缺血半暗帶的側支循環,使閉塞腦動脈范圍擴大,存活于半暗帶內的神經元壞死,則癥狀即呈階梯式加重。低分子肝素抗Ⅹa、抗Ⅱa,較普通肝素不良反應少,能預防溶栓后再梗死。低分子肝素具有下列特點[4]:(1)抗因子Xa活性強,而抗凝血酶活性差,出血不良反應小;(2)并有促進纖溶作用,還可以促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑,抗栓作用強;(3)增加血管內皮細胞的抗血栓作用而不干擾血管內皮細胞的其他功能,不影響血小板數量和功能,且不良反應小,但在應用時需監測凝血指標,防止出血。硫酸氫氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑,通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPIIb/IIIa復合物的活化,因此可抑制血小板聚集。除ADP外,硫酸氫氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增,抑制其他激動劑誘導的血小板聚集[5]。硫酸氫氯吡格雷通過不可逆修飾血小板ADP受體起作用,暴露于硫酸氫氯吡格雷的血小板的壽命受到影響,而血小板正常功能的恢復速率同血小板的更新有關。

從本研究觀察到硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯合治療急性進展性腦梗死,其近期顯效率和總有效率均明顯高于對照組。此兩藥聯用可作用不同環節,既提高療效又不增加危險性,適用于病程稍長及癥狀較輕病例,硫酸氫氯吡格雷是目前較新型的抗小板聚集藥較物,根據其作用機制,其抗小板聚集效果高于阿司匹林,使用方便,安全。硫酸氫氯吡格雷和低分子肝素鈉在治療急性進展腦梗死具有協同作用,從多環節作用血栓,可阻止血栓進展及降低再梗死發生率,同時又不會引發腦出血等不良反應,療效顯著,適用范圍廣,安全可靠,值得在臨床推廣使用。

[1]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[2]中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]臺立穩,王彥霞,薛新平,等.靜注尿激酶和肝素聯合治療急性腦梗死[J].腦與神經疾病雜志,1997,5(2):75-77.

[4]李永秋.急性缺血性卒中溶栓治療進展[J].國外醫學·腦血管病分冊,1996,4(1):29.

[5]倪喚春,范維琥.抗血小板新藥——氯吡格雷[J].中國新藥雜志,2001,18(12):888-891.