超早期微創穿刺引流術治療高血壓腦出血

吳全理 湯 華 鄧 峰 王光綠 李齊廣 韓方華 姚業軒 羅大山 潘明遠 陳 琨 梁 舜

廣西醫科大學第九附屬醫院神經外科 北海 536000

高血壓腦出血殘、病死率居腦血管性疾病的首位[1]。我科自2006-01～2009-01治療高血壓腦出血患者59例,在不同時間窗采用微創鉆孔穿刺引流術進行治療,進行療效比較,探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共59例,超早期組男17例,女15例,平均年齡59.3歲,平均出血量46.4ml,GCS平均8.2分。延期組(含早期組)男 15例,女 12例,平均年齡 57.2歲,平均出血量45.6ml,GCS平均8.5分。CT掃描,59例患者出血部位均在基底節區。

1.2 臨床表現 所有患者入院時血壓140～200/90～100mmHg,根據意識障礙、神經功能障礙及瞳孔改變情況,按“高血壓腦出血的臨床分級標準”進行分級。超早期組:I級4例,Ⅱ級11例,Ⅲ級 12例,Ⅳ級5例;延期組:I級 4例,Ⅱ級10例,Ⅲ級9例,Ⅳ級 4例。

1.3 病例入選標準 (1)有高血壓史;(2)CT確診基底節區腦出血,出血量30～60ml(按多田氏方程式計算,血腫體積=π/6×長×寬×層面數);(3)年齡40～75歲;(4)出血時間在72 h內;(5)隨訪記錄超過6個月。

1.4 病例排除標準 (1)已證實血腫為動脈瘤或血管畸形出血所致;(2)外傷性出血;(3)出血量＜30ml或＞60ml;(5)凝血機制障礙;(6)合并嚴重心、肝、腎、肺等疾病。

1.5 療效判斷標準

1.5.1 近期療效評定:在患者治療后出院時,按照GOS測量表,評定近期療效。5分:優,恢復良好,能正常生活,有輕度神經障礙;4分:良,中度病殘,但生活能自理;3分:中,重度病殘,意識清楚,生活不能自理;2分:差,植物生存;1分:死亡。

1.5.2 遠期療效評定:治療后6個月,用 ADL[2](日常生活能力)分級法量表評定患者遠期療效。I級:無明顯殘留癥狀及體征,日常生活完全正常;Ⅱ級:部分殘留功能缺損,但可自理日常生活;Ⅲ級:日常生活不能完全自理,需他人扶持幫助;Ⅳ級:日常生活完全不能自理,意識清楚;V級:植物生存狀態。

1.6 方法 依據頭部CT影像顯示,確定血腫穿刺層面,測算穿刺點至血腫中心的距離,標記鉆顱點,鉆顱成功后,將帶導引通條的引流管避開腦表面血管垂直腦表面刺入血腫腔內,盡量使針尖位于血腫中心。多方向調整穿刺管抽吸血腫,生理鹽水沖洗,交替抽吸,直至沖洗液變淡后注入尿激酶2萬～3萬U,閉管3h后開放引流,首次抽出血腫量40%～60%。次日起經引流管注入尿激酶2萬～3萬U,閉管3h后開放,1～2次/d。對于血腫破入腦室的患者,根據引流需要,可同時施行側腦室外引流。術后復查CT,血腫清除80%以上即可拔針。

1.7 統計學處理 本文正態分布的計量資料用均數±標準差()表示,兩樣本的均數比較用成組設計的雙側 t檢驗,等級資料用秩和檢驗,率的比較用 χ2檢驗,以α=0.05為檢驗水準,P＜0.05為差異有統計學意義。應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理。

2 結果

一般臨床資料用t檢驗,年齡、出血量、GCS評分均無顯著差異(P＞0.05),見表1。

表1 超早期組和延期組患者臨床資料比較()

表1 超早期組和延期組患者臨床資料比較()

組別 n 年齡(歲) 出血量(ml) GCS(分)延期組 2757.2±13.2 45.6±9.3 8.5±2.6超早期組 3259.3±12.4 46.4±8.7 8.2±2.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

高血壓腦出血臨床分級判斷病情嚴重程度,用秩和檢驗,2組病情嚴重程度分布無顯著差異(P＞0.05),見表2。

表2 超早期組和延期組患者術前臨床分級比較

術后主要并發癥發生率用χ2檢驗,見表3。

表3 超早期組和延期組患者術后常見并發癥的比較

近遠期療效用秩和檢驗,在住院治療終結出院時,按GOS臨床評分標準評定近期療效,P＜0.05,見表4,超早期組好于延期組 。

表4 超早期組和延期組的GOS比較(隨訪1個月)

6個月后生存質量評定按ADL評分評定遠期療效,P＜0.05,見表 5。

表5 超早期組和延期組的ADL比較(隨訪6個月)

3 討論

高血壓腦出血的手術治療目前國內尚無統一標準,各學者根據患者的年齡、出血部位、出血量、術前GCS評分等具體情況,采用不同的手術方案[3-4]。

本組顱內血腫鉆孔穿刺引流術,手術操作簡便安全,創傷小,直視下穿刺,能避開腦表面血管進針,可以多方向、多層面調整穿刺管,及時解除血腫的占位效應,短期內清除血塊釋放的多種活性物質,減輕繼發性腦損害[5],有利于腦功能的恢復,尤其適宜高齡患者[6]和那些出血部位深在,中等出血量的患者。

超早期手術的理由:(1)高血壓腦出血血腫形成時,腦組織受到直接破壞,局部神經結構破壞可導致嚴重的神經功能障礙。隨著時間延長,繼發性損害隨之發生,主要是血腫周圍組織水腫和缺血,既有血腦屏障破壞引起的血管源性水腫,又有血漿成分和血細胞裂解產物對周圍腦組織刺激產生的細胞毒性水腫,腦水腫形成后消退過程非常緩慢。(2)近年來研究表明腦出血發病20～30min顱內血腫形成,出血常在1～2h內達到高峰,一般3h內血腫周圍水腫尚未形成。6h后周圍腦組織開始出現壞死層,并逐漸擴展加重。因此,7h內清除血腫是防止或減輕繼發性神經細胞損害的最佳時間窗,盡早清除血腫為病人神經功能恢復創造最大的機會,從而提高療效和生存質量。(3)超早期手術,腦水腫輕,腦壓不太高,利于手術操作。(4)可以預防早期階段血腫進一步擴大,造成腦組織直接損傷,形成腦疝[7]。夏鷹等[8]認為,腦出血后腦水腫形成與血腫本身釋放的凝血酶、血紅蛋白等物質有關,隨著出血時間的延長血腫周圍腦組織損害加重,應在腦出血6～48h(特別是7h內)清除血腫,迅速解除腦組織壓迫,以有效保護神經功能,提高生存率及生活質量。Lee等[9]比較了24h內和24h后立體定向血腫抽吸術的療效,結果發現,前者的療效明顯優于后者,術后3周完全康復和生活自理者分別為43%和19%。本組59例患者,32例采取超早期手術,27例延遲期手術。前者的近、遠期療效明顯好于后者,兩者差異均有統計學意義(P＜0.05)。

Teemstra等[10]認為,大量腦出血患者并發癥多,病死率、致死率高,需要超早期緊急干預治療。但過早微創治療,出血還在持續,不利于止血;微創治療過晚,血腫壓迫及血液中毒性物質對腦組織的損傷極易引起腦疝,甚至死亡或終生殘疾。M orgestem等[11]報道,4h內開顱血腫清除術的再出血率可高達36%,本組超早期手術與延期手術再出血率分別為12.5%及11%(P＞0.05)。

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