C-反應蛋白與前白蛋白對急診創傷性休克患者預后的評估

李春兵,丁兆輝,許 淼,姜 南

(1.吉林市腫瘤醫院腹部外科,吉林吉林132000;2.長春市燒傷醫院燒傷科;3.吉化二院綜合內科;4.吉林大學中日聯誼醫院急診科)

近年來,隨著工業、建筑、交通等的迅猛發展,交通事故、高處墜落以及各種自然災害使創傷患者日益增多。而創傷性休克因就診急、傷情重、變化快、死亡率高等特點,仍是急診科和外科醫生需要注意的關鍵性問題。

嚴重創傷后發生休克、感染,進一步并發全身炎癥反應綜合征(SIRS)及多器官功能障礙綜合征(MODS),可最終導致患者死亡。其治療重點在于能夠有效控制休克的并發癥,采取適當的措施阻止炎癥反應的進一步發展,而醫生單憑臨床經驗和簡單的體征檢測往往不能有效準確的判斷傷情,為急診搶救治療增加了難度,這需要我們對其可能出現的情況做出應有的早期的判斷。

C-反應蛋白(CRP)是一種急性炎癥時出現的典型的急性時相蛋白,在組織損傷、免疫反應及炎癥過程中升高,出現的早且快,并隨全身炎癥反應嚴重程度的變化而變化。而前白蛋白(PA)除了作為一種靈敏的營養蛋白質指標,在急性炎癥、惡性腫瘤、肝硬化或腎炎時其濃度下降。本文擬通過動態測定不同嚴重程度的創傷性休克患者血清CRP與PA的含量,探討這兩者變化與患者預后的關系,對危重創傷性休克患者病情的變化和預后做出有效的判斷。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2009年6月至2009年12月由我科收治的急性創傷性休克患者50例,其中男38例,女12例;年齡18-60歲,平均32歲。受傷至送入急診室時間為0.5-4小時,平均1.6小時。受傷原因:交通傷28例,墜落傷10例,刀刺傷12例。治療結果:50例患者死亡11例,入院3天內死亡5例,入院3-7天死亡6例。

1.2患者分組50例患者按治療結果分為死亡組與非死亡組,入院時死亡組患者平均血壓較低,但與非死亡組相比,兩者年齡、血壓值在統計學上差異無顯著性(P＞0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.3檢測方法50例急性創傷性休克患者在送入急診室后,立即建立靜脈通道,采集血清作為第1天樣本,測定CRP與PA,并同時測定常規、血型、出凝血時間、血液生化為后續治療做準備;在患者入院后第3、5、7天收集血清,檢測CRP與PA含量。觀察死亡組和非死亡組的CRP與PA的變化趨勢與患者預后情況并進行比較。

1.4統計學方法所有資料采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析,計量資料以s表示,組間均數比較采用t檢驗,以P＜0.05為差異有顯著性,具有統計學意義。

2 結果

2.1 CRP值比較

兩組患者第1天CRP值進行比較,差異無統計學意義(P＞0.05);死亡組第3、5天CRP呈上升趨勢,第7天略有下降;非死亡組CRP值呈下降趨勢,各時間點分別比較,差異有顯著性(P＜0.05),具有統計學意義。

表2 兩組患者 CRP值變化比較(s,mg/L)

表2 兩組患者 CRP值變化比較(s,mg/L)

(死亡組n第 1天為 11,第3、5為6,第7天為 3)

組別 第1天 第3天 第5天 第7天死亡組 136.5±42.6 156.7±46.8 172.6±52.5 161.3±48.9非死亡組 128.2±39.1 108.3±31.1 92.3±22.8 70.5±16.8 t值 t=0.610 0 t=3.313 6 t=6.556 9 t=7.696 8 P值 P=0.272 4 P=0.000 9 P=0.000 0 P=0.000 0

2.2 PA值比較

兩組患者第1天PA值進行比較,差異無統計學意義(P＞0.05);第3、5、7天兩組 PA值進行統計學分析,不同時間點分別比較,差異有顯著性(P＜0.05),具有統計學意義。

表3 兩組患者PA值變化比較(s,mg/L)

表3 兩組患者PA值變化比較(s,mg/L)

(死亡組n第 1天為 11,第3、5為6,第7天為 3)

組別 第1天 第3天 第5天 第7天死亡組 142.4±22.6 108.3±20.5 92.6±16.3 87.3±13.6非死亡組 146.8±28.2 167.2±52.5 188.4±55.6 236.7±64.8 t值 t=0.475 1 t=2.6946 t=4.156 2 t=3.943 5 P值 P=0.318 4 P=0.005 0 P=0.000 1 P=0.000 2

3 討論

3.1CRP的變化機制CRP是人類重要的急性期反應蛋白,急性期濃度可上升數千倍,循環中的CRP半衰期為19小時。CRP由肝臟合成,屬正性急性時相蛋白,在感染后2 h即可升高,48 h達到峰值。在機體急性感染狀態下,CRP可結合、黏附在病原體表面,啟動機體免疫吞噬作用,誘導產生補體參與免疫應答,殺傷病原體,因此血液內CRP會成倍升高。而感染一旦控制,CRP水平則迅速下降,所以說CRP的變化是反映機體組織損傷和感染極為敏感的指標。當機體處于急性心肌梗死、創傷、感染、炎癥、外科手術及腫瘤浸潤等狀態時,CRP的改變遠早于體溫、外周血白細胞計數的改變[1]。且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥和妊娠等因素的影響,與體溫關系不密切,盡管其本身為非特異性的,但對感染的篩選、病情監測與療效判斷,都具有非常重要的價值。CRP在健康人群中濃度很低,其濃度升高提示感染事件的發生,血清CRP持續較高水平者,則提示其預后不良[2],動態觀察血清CRP變化,有助于及時發現病情危重程度及轉化。

3.2PA變化機制血清PA是一種是肝臟合成的一種負性急性時相蛋白,在炎癥感染控制后6-8 h即明顯上升,由于其半衰期很短,僅約12 h-1.9 d,遠少于白蛋白的20-26 d,且體內血清中PA含量極少,因此,測定其在血漿中的濃度對于了解機體代謝狀態、肝功能不全、比之白蛋白和轉鐵蛋白具有更高的敏感性。在危重病早期,PA同CRP一樣啟動機體的免疫系統[3],殺傷病原體;還由于肝臟主要合成急性蛋白包括凝血因子,在疾病好轉時,合成PA,因此可早期反映機體內分解代謝與合成代謝水平。所以在急性時相反應過程中,PA隨著炎癥的加重而逐漸降低,故可以認為PA作為一種負急性時相蛋白。

3.3早期檢測的意義本研究中,死亡組病例中,患者的CRP水平明顯高于非死亡組,同時發現,在死亡組隨著病情的加重CRP逐漸增高,第7天CRP略有下降,考慮與患者死亡后代謝終止因素有關;在非死亡組隨著病情好轉CRP下降。死亡組PA水平隨著病情加重逐漸下降,而非死亡組隨著病情好轉,PA明顯上升。這兩者即正相關與負相關的關系,并在某種程度上與患者死亡率有一定的關系。

因此,我們可認為,CRP的下降和PA上升可被看作是炎癥感染開始被控制的最早標志,系統監測血清CRP和PA,對早期評估創傷性休克的嚴重程度,在治療過程中及時觀察病情的變化,早期發現SIRS及MODS等并發癥的發生并迅速給予相應處理,改善病人預后至關重要,對創傷性休克的臨床診斷、治療、預后有臨床意義,可以作為我們判斷疾病轉歸的良好指標。

[1]Gian PC,Claudio P,Michael M,et al.Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome,sepsis and organ dysfunction[J].Crit Care,2004,8(4):234.

[2]Gerieke B,Raila J.Sehouli J,et al.Microheteregeneity of transthyretin in serum and ascitic fluid of ovarian cancer patients[J].BMC Cancer,2005,17(5):133.

[3]Aguilar-Nascimento JE,Marra JG.Slhessarenko N,et a1.Efficacy of National Nosocomial Infection Surveillance 8com.Acute-phase proteins,and interleukin-6 for predicting postoperative infections following major gastrointestinal surgery[J].Sao Paulo Med J,2007,125(1):34.