重癥監護病房鮑曼不動桿菌醫院感染病例對照研究

伍育旗, 單紅衛, 趙賢瑜, 楊興易

2.第二軍醫大學長征醫院急救科;

3.廣州市南方航空股份有限公司航空衛生部。

鮑曼不動桿菌是廣泛存在于自然界的一種條件致病菌,易在潮濕環境中生存,該菌黏附力極強,易在各類醫用材料上黏附,而可能成為貯菌源。在醫院中分布廣且長期存活,是醫院感染的重要病原菌,其耐藥性日益嚴重[1]。

ICU內鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要病原菌之一。國內外已進行大量研究,但國內以往多采用描述性研究方法,未能準確衡量各因素與醫院感染之間的聯系強度。為此,我們采用成組病例對照研究方法開展了這項研究,現報道如下。

材料與方法

一、調查對象

參照國家衛生部2001年制定的“醫院感染診斷標準(試行)”,以入院48 h后發生的感染(根據臨床表現、實驗室檢查結果和體溫等資料確診)為醫院感染。選擇第二軍醫大學長征醫院急救科2002年1月—2006年12月期間的發生的62例鮑曼不動桿菌醫院感染,選取同一科室與病例組同期住院的29例大腸埃希菌醫院感染且無鮑曼不動桿菌醫院感染的住院患者為對照組,進行病例對照研究。

二、調查內容與方法

采用回顧性調查方法,查閱病案資料逐項填寫。

三、統計分析方法

以SPSS 12.0軟件,建立數據庫,分別應用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗和多因素Logistic等方法進行統計分析,以P＜0.05定為差異有統計學意義,找出醫院感染的關聯因素。將關聯因素進行非條件Logistic多元回歸分析,篩選出危險因素。

四、排除標準

自動出院的患者,僅分離出細菌但無感染癥狀患者予以剔除。

結 果

一、臨床資料

(一)一般情況 2002年1月—2006年12月ICU共收治患者1 950例,其中發生鮑曼不動桿菌醫院感染62例,鮑曼不動桿菌醫院感染發生率為3.2%。鮑曼不動桿菌醫院感染62例患者中男46例、女16例,男女性別比為 2.88,年齡10～83歲。對照組29例患者中男18例、女18例,男女性別比為1.45,年齡20～83歲,兩組性別比較差異無統計學意義(χ2=1.392,P=0.238)。兩組其他對比資料見表1。

表1 病例組對照組基本情況對比Table 1.Comparison between controls and cases

(二)感染部位 本研究發現ICU鮑曼不動桿菌醫院感染患者,最常見的是下呼吸道、肺部感染47例占總數的75.8%(47/62);其次是尿路感染14例占總數的22.6%(14/62)、腹腔感染8例占總數的12.90%(8/62)、血流感染4例占總數的6.5%(4/62)、傷口感染3例占總數的4.8%(3/62)和胸腔感染3例占總數的4.8%(3/62)。

(三)基礎疾病 62例患者中：多發傷28例占54.2%(47/62),心血管疾病8例占12.9%(8/62),腦外傷3例占4.8%(3/62),頸椎手術后 3例占4.8%(3/62),骨折1例,腫瘤4例占6.5%(4/62)。肺炎37例占59.8%(37/62)。腹部疾病(手術后和非手術)14例占22.6%(14/62),胰腺炎1例。心肺復蘇術后7例占11.3%(7/62),多臟器功能衰竭4例占6.5%(4/62),真菌感染13例占21.0%(13/62)。腦梗死3例占4.8%(3/62),慢性阻塞性肺疾病2例占3.2%(2/62),糖尿病3例占4.8%(3/62)。感染性休克1例,急性呼吸窘迫綜合征1例。

(四)單因素分析 由表2可知腫瘤、激素應用、機械通氣、昏迷或顱腦損傷是鮑曼不動桿致醫院感染的危險因素。病例組的機械通氣中位時間是51.06 d,對照組機械通氣中位時間是35.19 d,差異有統計學意義(Z=2.757,P=0.006)。

(五)Logisitic多因素分析 見表3。

表2 鮑曼不動桿菌醫院感染的單因素分析Table 2.Univariate analysis of risk factors for nosocomial infections caused by A.baumannii

表3 鮑曼不動桿菌醫院感染多因素非條件Logistic分析結果Table 3.Multivariate logistic regression analysis of risk factors for nosocomial infections caused by A.baumannii

討 論

鮑曼不動桿菌是醫院感染的常見病原菌。有研究表明,鮑曼不動桿菌存在復雜的耐藥機制[1],故僅從抗菌藥物的使用上來解決鮑曼不動桿菌醫院感染是困難的。病情危重的患者在住院時間、治療手段、機體免疫力缺損等方面與普通患者存在差異,使患者極易發生醫院感染[2]。腫瘤(OR 14.373)、激素應用(OR 2.251)是本研究結果中的獨立危險因素,機械通氣常被認為是引起鮑曼不動桿菌肺炎的重要因素[1,3-5],本研究結果與上述報道相一致。

由于正常人皮膚、口腔及呼吸道常帶有鮑曼不動桿菌[1],劉丁等[6]報道,140例病例中機械通氣88例(占62.85%),呼吸道感染高達55.35%,進一步證實了該因素在此類感染中的作用。陳萍等[7]報道呼吸道發生鮑曼不動桿菌感染率為37.5%,感染的發生率很高。另外,他在環境監測調查中發現供氧濕化瓶貯水染菌嚴重,染菌率為87.09%,其鮑曼不動桿菌污菌率為11.8%。機械通氣包括氣管插管、氣管切開等,這些操作都可不同程度的增加感染的機會,導致鮑曼不動桿菌定植和最終出現耐藥菌株引起醫院感染。本研究鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素中有3個獨立危險因素,即機械通氣、腫瘤和激素應用。

為此,對于鮑曼不動桿菌的醫院感染,我們依據藥敏試驗結果選擇抗生素,在抗生素應用上應給予足夠的療程,同時,我們另外采用以下方法進行干預,取得了比較好的效果：①少用或不用激素。②對于需要機械通氣者,則盡早呼吸機干預,在神志清楚可配合者盡可能行無創機械通氣[8-10],以避免氣管插管或氣管切開。③及早脫離呼吸機,以避免呼吸機依賴。④盡可能增加更換呼吸機管路,氣管切開導管和人工鼻的次數,以減少定植于呼吸機管路中的鮑曼不動桿菌的釋放。⑤拍背,將痰震松后痰管吸出;氣道沖洗,以減少定植于氣道的鮑曼不動桿菌。⑥脫離呼吸機成功后及時拔管或封管,氣管切開傷口封管后及時換藥,以減少細菌在紗布上的定植機會。⑦封管后鼓歷患者咳嗽排痰,并排痰后常規漱口減少口腔內定植。

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