ICU昏迷患者胰島素強化治療的護理體會

李付華

鄭州大學第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

本文對78例入住本院重癥監(jiān)護室(ICU)并發(fā)應激性高血糖的危重昏迷患者進行前瞻性隨機對照研究,以探討短期胰島素強化控制應激性高血糖對危重癥臨床療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:選擇2008-05～2010-05我院78例ICU危重患者,男47例,女 31例,年齡 19～91歲,平均年齡(56.5±32.5)歲。原發(fā)病中復合傷12例,肺性腦病 11例,腦血管疾病16例,感染性休克15例,大手術后昏迷16例,肝性腦病8例。入院前有明確糖尿病病史者22例,其他56例均無糖尿病病史。胰島素治療前血糖值為9.5～33.5mmol/L,平均16.8mmol/L。排除腦死亡、惡性腫瘤晚期、惡病質等不可逆轉的疾病。

1.1.2 方法:將78例按治療方法不同分成胰島素強化治療組(觀察組)48例和非胰島素強化治療組(對照組)30例,兩組均按ICU的規(guī)范進行原發(fā)病的搶救與治療。觀察組在血流動力學穩(wěn)定、無胰島素禁忌證下加用胰島素強化治療。方法:用0.9%氯化鈉注射液50mL+胰島素25～50 U微量泵持續(xù)輸入,血糖每l h或2 h監(jiān)測1次,根據血糖值調整用量,治療期間血糖嚴格控制在4.4～6.1 mmo1/L;對照組在搶救及治療原發(fā)病的基礎上,在血糖＞12mmol/L時進行胰島素干預,采用皮下注射胰島素或微量泵靜注胰島素,控制血糖＜10mmol/L。觀測2組病例治療過程中院感、MODS及低血糖的發(fā)生例次和30 d的病死率。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胰島素強化治療對危重癥患者并發(fā)癥和預后的影響見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.2 2組ICU住院時間和APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 2組ICU住院時間和APACHEⅡ評分比較

3 討論

應激性高血糖屬于機體自身防御反應的一部分,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關[1]。有越來越多的證據表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助[2]。應激性高血糖患者,機體的免疫功能均有所降低,相應感染的發(fā)生率升高,感染本身又可以作為應激原加重應激性高血糖,從而造成惡性循環(huán)。機體營養(yǎng)底物的供給是維持機體組織、器官功能的基礎,高度應激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗和高分解代謝更加重了機體能量儲備的耗竭,最終可以導致細胞水腫、溶解和器官功能衰竭。應激性高血糖使血容量增加,直接加重心、肺的負擔,Kwoun等[3]發(fā)現(xiàn),來自于正常人肺泡的巨噬細胞暴露于高濃度糖的試管中,其呼吸爆發(fā)功能顯著受損。干擾凝血和纖溶過程,形成高凝狀態(tài)加重心腦血管疾病的危險。葡萄糖的滲透性利尿還可直接損害腎小管上皮細胞。

近年來許多研究表明危重癥積極控制血糖水平可改善其預后。傳統(tǒng)的治療是把血糖控制在10.0～11.0mmol/L之間,甚至不超過12mmol/L作為血糖的目標值來搶救高血糖危重癥患者。本研究采用短期胰島素強化控制方案短期內嚴格控制血糖在4.0～6.1mmol/L。對比研究顯示短期強化胰島素治療能明顯減少院感發(fā)生率、MODS發(fā)生率和病死率,并能縮短ICU住院時間。其可能機制:(1)在應激初期,通過強化胰島素治療控制高血糖,可以去除其對B細胞的不良反應,保護B細胞的功能。(2)胰島素本身具有明確抗炎作用。有利于機體免疫系統(tǒng)的建立和維護,改善危重患者的免疫缺陷狀態(tài)[4-5]。(3)血糖控制于正常范圍可以抑制應激激素的異常釋放,有助于糾正應激狀態(tài)下的代謝紊亂,維持和促進機體內環(huán)境的相對穩(wěn)定。

本文強化治療組胰島素治療期間低血糖發(fā)生的例次較常規(guī)治療組有增多,但比較差異并無統(tǒng)計學意義。針對危重患者高血糖,施行胰島素強化治療,通過科學、合理的血糖監(jiān)測和嚴密的護理觀察,可以減少強化胰島素治療期間低血糖發(fā)生頻次,并減少機體應激,從而進一步提高治療方案的安全性、科學性。

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