中西醫結合治療急性重型腦卒中32例臨床觀察

郎立和 李立勝

1)河南濟源市婦幼保健院 濟源 454650 2)河南濟源市腫瘤醫院 濟源 454650

我們在現代醫學常規治療的基礎上,早期辨證使用自擬通腑豁痰開竅方,往往能迅速改善病況,既減少了并發癥的發生,又能顯著提高神經功能康復率,收到良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 所有病例均為我院住院的急性重型腦卒中患者。選擇于發病后72 h入院,伴有意識障礙,且依據腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準,神經功能缺損程度評分30～40分64例患者,隨機分為 2組,治療組32例,男22例,女10例;年齡(60±6.8)歲。腦出血 13例,蛛網膜下腔出血2例,腦出血并腦梗死1例,腦梗死15例,腦栓塞1例;意識障礙程度:重度6例,中度18例,輕度8例;平均神經功能缺損程度評分37分。對照組32例,男20例,女12例;年齡(61±6.1)歲;腦出血 12例,蛛網膜下腔出血2例,腦梗死16例,腦栓塞2例;意識障礙程度:重度6例,中度16例,輕度10例;平均神經功能缺損評分36.9分。2組一般資料及病情相似,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 全部病例為發病2周內的重型腦卒中患者,神經功能缺損程度評分30～40分,符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[1]。并經頭顱CT或MRI證實為腦卒中。符合國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷及療效評定標準》[2],且符合痰熱腑實證型。

1.3 排除標準 (1)腦卒中恢復期(2周以后)和后遺癥期;(2)腦干、小腦卒中;(3)并發嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭;(4)發病前有支氣管炎,肺部感染等疾病,消化性潰瘍等腸道出血性疾病;(5)入院后24 h內病情急劇加重,神經功能缺損程度評分＞40分。

1.4 治療方法 2組均給予西醫常規治療,包括:保持呼吸道通暢、吸氧、脫顱壓、降血壓、預防感染,預防應激性潰瘍,維持水、電解質、酸堿平衡,營養支持,靜滴胞二磷膽堿0.75～1.0g/d,醒腦靜注射20mL/次,2次/d。此外,缺血性腦卒中:靜滴川芎嗪80～12mg/d 及皮下注射低分子肝素鈉4250 U/12h,鼻飼阿司匹林100mg/d;出血性卒中、若出血量超過80mg或腦室出血鑄型,則給予顱內血腫微創清除術等外科治療,2周為1個療程。治療組在上述常規治療基礎上加用通腑豁痰開竅湯鼻飼。處方組成:大黃(后下)15～30g,芒硝(另包沖服)12g,天竺黃15g,郁金15g,石菖蒲30g,膽南星15g,全瓜萎15g,三七12g。服用方法:天竺黃、郁金、膽南星、石菖蒲、全瓜萎、三七先煎20min,大黃(后下)煎5～10min,取計250mL,芒硝沖入藥汁中,分2次鼻飼,2周為1個療程,治療期間嚴密觀察生命體征及各種并發癥情況。

2 結果

2.1 療效評定標準 體征評分和療效評定按全國第四屆腦血管病學術會議制定的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”[2]評定。體征評分在治療前及治療后2周各評定1次。

2.3 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組治療前后神經功能缺損程度評分比較 見表2。

表2 2組治療前后神經功能缺損程度評分比較

2.5 2組并發癥比較 治療組依次為:肺部感染5例,應激性潰瘍出血3例,泌尿感染3例,顱高壓1例。對照組依次為:肺部感染12例,應激性潰瘍出血6例,泌尿系感染3例,顱高壓2例。2組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.6 2組病死率比較 治療組9.38%,對照組21.88%,2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組死亡3例,其中有2例死于肺部感染引起的呼吸循環衰竭,1例死于顱高壓;對照組死亡7例,其中4例死于肺部感染引起的呼吸循環衰竭,2例死于應激性潰瘍出血,1例死于顱高壓。

3 討論

現代醫學認為,卒中引起的SIRS/MODS中,呼吸與胃腸道功能障礙最常見,尤其胃腸道是機體應激時中心器官之一,作為人體內最大的“免疫器官”、“儲菌庫”和“內毒素庫”,不僅是SIRS的靶器官,也是MODS始動器官,是炎癥介質擴增器。急性腦卒中時,下丘腦受損,植物神經功能紊亂,胃腸蠕動受抑制,加上臥床不動及大量脫水劑應用等因素,造成胃腸道動力障礙,這將進一步加重腦卒中病情發展;如腹壓增高,加重高血壓和顱內壓升高;影響消化吸收,出現營養障礙;影響內毒素等有毒物質排泄;大便干燥、排便努掙,易誘發腦出血。此外微生態紊亂,促進腸源性內毒素和細菌移位及消化道反流誤吸等引起呼吸系統、泌尿、膽道系統感染及功能障礙。消化道黏膜屏障酸堿度改變,胃腸黏膜變薄,導致應激性潰瘍出血等。因此胃腸道作為最早、最易受累的器官之一,影響卒中預后[3],早期改善胃腸功能,不僅能增加營養吸收、預防應激性潰瘍發生,還能有效預防呼吸、泌尿等系統感染發生,因此治療腦卒中引起胃腸功能障礙是治療腦卒中并發SIRS關鍵,為中醫藥治療提供切入點。現代中醫認為:重型中風急性期陽火亢盛、使痰熱互結,火熱內熾,消爍津液,胃腸燥結,腑氣不通,形成痰熱腑實證,常表現為患者神志昏蒙,數日未大便,發病后舌苔由薄白漸變為黃燥,而后痰誕壅盛,腹脹滿,燥屎內停,脈弦滑。六腑以通為用,以降為順,腑氣不通則濁氣上犯,痰蒙清竅,腦神失于清養,造成患者意識障礙,出現中臟腑之證。早期幾乎為閉證,痰濁瘀血腑實為基本病邪。如邪實早去,則轉為中經絡之證,若邪實過盛或閉竅日久則易轉為脫證,及至死亡。現代醫家重視中風腑實證,針對痰熱腑實證而施以通腑祛痰治療。一可使腑氣通暢,氣血得以敷布,以通痹達絡,促使半身不遂好轉;二可使阻于胃腸的炎熱得以解除,濁氣不得上擾心神,克服氣血逆亂,而防止內閉;三可急下存陰,以防陰動于內、陽脫于外,致發變證。通腑豁痰開竅方中大黃:瀉熱毒,破積滯既可活血化瘀,又能涼血止血,有止血不留瘀優點;全瓜萎、膽南星、天竺黃、化痰通腑瀉熱,釜底抽薪;郁金、石菖蒲化痰開竅、有醒腦之功,配三七祛瘀活血止血。現代藥理證實,大黃、芒硝等能直接滅活內毒素,抗腸道革蘭氏陰性桿菌,防止腸道內毒素及細菌移位,增強血漿及膽汁滅活內毒素的能力,減輕腸、肺、肝、腎等器官病理改變,從而保護腸屏障,減輕全身炎癥反應,促進機體康復。其作用主要特點是通里攻下,蕩滌腸胃,使腸道細菌和內毒素排出體外,減少腸道內毒素、細菌移位及由此而引起的繼發反應[4]。本組臨床觀察表明,重型腦卒中死亡主要原因為卒中相關并發癥,感染是主要殺手。從2組比較來看,中西醫結合組的并發癥、病死率均明顯低于對照組。之所以能有效降低并發癥、病死率,就是因為中藥在預防疾病轉化方面起重要作用,同時也是有效治療的促進因素[5]。因此,早期聯合應用通腑豁痰開竅法干預急性重型腦卒中,目的在于“既病防變”預防和治療SIRS/MODS,從而減少并發癥,減少神經功能損傷,提高康復率,減少致殘率及病死率。

[1]徐鵬.SIRS在MODS并發癥中的意義[J].醫學新知雜志,2006,16(2):106-108.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病的診斷標準[J].中華神經科雜志,1996,29(26):279.

[3]王碩,齊文升.從治未病探討通腑祛痰法治療中風[J].中國中醫藥信息雜志,2009,16(7):87-88.

[4]曹書華,王今達.大承氣湯在多臟器功能障礙綜合征治療過程中免疫調節作用[J].中華創傷雜志,2004,20(12):720-723.

[5]吳東陽,劉威.中西醫結合治療椎基底動脈供血不足的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):156-157.