經皮冠狀動脈介入治療1400例

沈長銀，石 蓓，許官學，劉西平，趙然尊，陳劍玲，王正龍

(遵義醫學院附屬醫院 心血管內科，貴州 遵義563000)

冠心病是嚴重威脅人類生命健康的臨床常見疾病，在西方發達國家被認為是人類死亡的第一殺手，占死亡原因的第一位；在我國由于生活水平的提高和人均壽命的增加，其發病率也呈快速增長的趨勢。經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）技術的問世顯著地改善了冠心病的臨床療效及預后。我院自2002年開展經皮冠狀動脈介入治療冠心病以來,已為1400例冠心病患者施行經皮冠脈內球囊成形術（Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）和支架植入術,取得良好的臨床效果,手術例數逐年快速增長,現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2002年12月至2010年6月在我科行PCI的住院冠心病患者1400例，年齡28～92歲，平均 (63+8.2)歲，男性1100例（78.57%），女性300例（21.43%）；平均年增長率56.66%。

表1 2002～2010年我院心內科PCI例數及年增長率

1.2 方法 2002年開展PCI治療手術，2003年開展急性心肌梗死急診PCI，2005年開展經橈動脈路徑PCI，2006年開展經肱動脈PCI，2008年開展經橈動脈及尺動脈路徑急診PCI[1],無急診冠脈搭橋（coronacy artery bypass grafting,CABG）手術。冠脈內支架的選擇由術者根據冠脈病變特點決定。術前常規口服氯比格雷300mg及阿司匹林300mg；對于急性心肌梗塞（急性心肌梗死）急診PCI術患者，術前常規給予氯比格雷300mg及阿司匹林300mg嚼服。2009年后術前給予氯比格雷600mg、阿司匹林300mg及阿托伐他汀70mg，以減少術中慢復流及無復流發生率。放置動脈鞘管后靜脈注射肝素1000IU，以后每延遲1h追加肝素1000IU，植入支架患者，術中靜脈注射肝素100IU/kg。術后根據術中支架植入情況皮下注射低分子肝素5000IUq12h，持續3～5d。

1.3 判定標準 冠狀動脈病變處狹窄程度判斷、介人治療策略、以及PCI成功標準和排除標準參照ACC/AHA冠心病治療指南進行[2]。

1.4 統計學處理計量資料用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示，兩組比較應用SPSS 13.0統計軟件行檢驗。

2 結果

1400例患者2844處靶病變。單純PTCA治療10例(0.071%)；共植入支架3143枚，每例平均2.25枚。其中藥物洗脫支架共植人3002枚。急性心肌梗死患者行急診PCI共155例，行擇期PCI 60例；左主干病變39例；慢性閉塞病變301例；單支血管病變400例(28.57%)；多支病變1000例(71.43%)。

表2 2002～2010年我院心內科PCI病變主要參數

2.1 介入治療成功率 成功2780例，總成功率97.75%(2780/2844)；失敗 64 例，占 2.25%(64/2844))。

2.2 并發癥 術中死亡1例，術后住院期間死亡10例，急性心包填塞2例，慢性心包填塞1例，急性心肌梗死急診PCI術中發生無復流20例，PCI術后并發迷走反射8例，股動脈穿刺局部假性動脈瘤5例，血腫為3例 (一例為橈動脈)，動靜脈瘺1例，2例發生無脈性橈動脈閉塞，造影劑相關性腎病6例；支架血栓3例，2例發生急性支架血栓，1例發生亞急性支架血栓，其中1例死亡；支架脫落2例。重要并發癥（死亡、支架內血栓形成、支架脫落、冠脈破例、心包填塞及夾層急性閉塞）為22例，發生率為1.57%。

表3 2002-2010年遵醫附院PCI主要并發癥

3 討論

我院于2002年開展經皮冠狀動脈介入治療，與國內知名心臟中心相比,起步稍晚。但通過介入治療學習曲線以及在國內外心血管介入治療專家指導下，技術日臻成熟，年例數平均增長率56.66%，多支病變71.43%，總成功率97.75%，術中病死率0.071%，重要并發癥發生率1.57%。手術的成功率與并發癥發生率達到與國內外文獻報道的先進水平[3],并較早開展了經尺動脈路徑PCI。

PCI手術重要并發癥（死亡、支架內血栓形成、支架脫落、冠脈破例、心包填塞及夾層急性閉塞）發生率為1.57%，與國內外大中心報道的資料相似。術中死亡1例患者系三只病變行急診PCI，開通前降支后發生室顫，除顫后發生不可逆休克。PCI手術其他并發癥如發生迷走反射、穿刺局部假性動脈瘤和血腫[4]，均為股動脈穿刺路徑中所致，且多發生于開展PCI手術的初期，這與早期穿刺技術不熟練、PCI術后留置動脈鞘有關。自2005年開展經橈動脈路徑PCI，以及在2008年開展經橈動脈及尺動脈急診PCI后，PCI穿刺并發癥大為減少。雖然2例發生無脈性橈動脈閉塞，但未影響患者右手功能。造影劑相關性腎病6例經透析等處理后好轉出院。

PCI術中共發生無復流20例，均為急診PCI時發生，經冠脈內使用硝酸甘油、硝普鈉、替羅非班后好轉。2009年后無復流發生率有所降低，這可能與術前給予氯比格雷600mg、阿司匹林300mg嚼服、阿托伐他汀70mg口服，以及術中盡量支架被一次釋放達到理想的貼壁效果，避免后擴張等措施有關。

本組病例慢性閉塞病變成功率僅為62.2%（187/301），低于國內外大中心報道，這與我們初期開展手術時的經驗不足有關,近3年來隨著技術的日益成熟和經驗的積累,慢性閉塞病變開通率已達到近80%。支架脫落發生2例，為脫落于冠脈外，均成功取出。冠脈內支架術能有效地防治冠脈急性閉塞，大大地提高了介入治療的安全性，使介入治療的適應癥顯著擴大。高壓球囊擴張技術，阿斯匹林、氯吡格雷聯合應用有效地預防急性、亞急性支架血栓。本組病例中所發生的3例支架內血栓形成均為藥物涂層支架術后，2例為急性支架血栓，其中1例為支架未完全貼壁，另外一例為患者自行停服阿司匹林及氯吡格雷所致；1例發生亞急性支架血栓，經再次PIC后恢復冠脈血運，但患者出院后其中1例急性支架血栓患者猝死家中；這也提出藥物涂層支架術后患者雙重抗血小板依從性的重要性。

[1]沈長銀,石蓓,許官學,等.尺動脈路徑行冠狀動脈造影及支架術35例體會 [J].遵義醫學院學報,2010,33(6):234-235.

[2]Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of pa tients with unstable angina and non-ST-segmentelevation myocardial infarction:a report of the Ameri can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of Pati ents With Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol.2000;36:970—1062.

[3]荊全民,韓雅玲,王守力,等.多支血管病變完全血運重建對冠心病心功能不全患者的影響 [J].中國實用內科雜志,2006,26（15）:1155-1157.

[4]候應龍,郭文怡,李新明.心臟介入診療并發癥 [M].北京:人民軍醫出版社,2007,244.