剖宮產術后子宮切口妊娠4例診治體會

陳 鵑 金玉珍

上海市第一人民醫院寶山分院（200940）

近年來隨著剖宮產率的上升，切口妊娠也隨之上升。剖宮產術后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次報道，剖宮產術后切口妊娠發生率為6.1%，本病發生易誤診，有引起大出血甚至危及孕婦生命可能。故對上海市第一人民醫院寶山分院2009年1月至2010年2月我院診治的4例剖宮產術后切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的診治作一回顧，以期為今后的早期診斷，正確治療作一參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2009年1月至2010年2月上海市第一人民醫院寶山分院診治的剖宮產術后切口妊娠4例，年齡在19～37歲，孕次為1～4次，上次分娩均為剖宮產，均為子宮下段橫切口，時間為最短8月，最長7年。

1.2 臨床表現

4例均有停經史，均有陰道流血癥狀。3例因陰道少量流血，B超提示流產收入院，一例門診人流大出血收入院。4例中有3例有早孕反應，婦查子宮均大于正常。

1.3 診斷

4例剖宮產后子宮切口妊娠診斷情況，見表1。

1.4 治療過程及結果

第1例由于門診人流后2h共計陰道流血800mL，術中見絨毛，入院后根據B超診斷子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮25mg 1次/d，口服15d，之間隨訪血β-HCG，26d血β-HCG正常，B超提示子宮下段包塊明顯縮小。第2例入院行人流術，術中出血200mL，未見孕囊，復查B超子宮峽部高回聲（53cm×47cm），周邊少量血流信號，考慮子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮50mg 2次/d，口服13d后行B超監護下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，術中出血少，術后隨訪血β-HCG 105d恢復正常，B超提示子宮峽部包塊縮小。第3例根據B超考慮子宮切口妊娠有破裂可能，立即行妊娠物切除及子宮修補術，同時MTX 50mg局部注射周圍子宮組織，術后病理證實切口妊娠，術后21d血β-HCG恢復正常。第4例B超確診子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮25mg 2次/d口服，10d后在B超監護下清宮術，見絨毛，術中宮頸峽部氣囊壓迫止血，出血少，術后24h取出，術后血β-HCG 45d正常。

2 討 論

2.1 病因

剖宮產術后切口妊娠的病因尚不明確，目前大多數還是認為主要與剖官產術后引起的子宮內膜修復不全，血供減少，子宮切口愈合不良，瘢痕裂開有關[1]。剖宮產術后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙，受精卵可能通過這些裂隙侵入子宮肌層，受精卵在子宮肌層著床后、在胚胎發育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層。有學者報道，剖宮產時切口縫合方法及臀先露與切口妊娠之間的關系：臀先露多數是擇期手術，子宮下段形成不良，愈合差，單層連續縫合法，可能會導致術后愈合不良，發生切口妊娠[2]。所以認為子宮切口愈合不良是子宮切口妊娠的基礎。

表1 4例剖宮產后子宮切口妊娠診斷情況

2.2 診斷標準

經陰道彩超是診斷子宮切口妊娠最為直觀、準確簡便的手段。超聲診斷標準：宮腔內無妊娠的證據；宮頸管內無妊娠的證據；妊娠囊位于子宮前壁峽部；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織[3]。孕囊與膀胱之間距離＜5mm，最薄者僅1～2mm。

2.3 治療

主要有手術治療及保守治療。近幾年來，漸漸開展了藥物、介入、宮腹腔鏡、子宮局部病灶切除加子宮修補術等各種治療措施，只有大出血或其他治療失敗時才考慮子宮切除[4]。

藥物治療后行清宮術，主要藥物有氨甲蝶呤（MTX）、米非司酮等。甲氨蝶呤是影響細胞代謝的藥物，且為常用的有效殺胚藥物，是治療異位妊娠的首選藥物，研究表明滋養葉細胞對MTX高度敏感，可抑制滋養葉細胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織[5]。米非司酮是孕激素拮抗劑，應用氨甲蝶呤及米非司酮后，待血β-HCG值下降到一定水平后（100mIU/mL以下），在B超監護下行清宮術。由于B超的廣泛應用和普及，使B超監護下行清宮術在較為基層的醫院也能開展。B超監護下既能清晰顯示孕囊或胚物組織的位置、大小及附著點，同時又能監測瘢痕處肌層的厚度、回聲及漿膜層的連續性，能指導器械在宮腔的操作，有效的防止子宮穿孔，提高了手術的安全性和成功率。

宮腔鏡的發展，提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平，在B超監護下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，不但能直視下徹底去除妊娠殘留物，同時可用高頻電凝徹底止血，是子宮切口妊娠的最有效清宮方法。在宮腔鏡下清宮術前予以MTX治療，待血β-HCG下降至正常或較低水平后再行清宮術，可以有效地減少術中或術后出血量，提高手術安全性，使得保守性手術獲得成功。

經腹或經腹腔鏡子宮楔形切除修補術。有些學者認為子宮楔形切除修補術是治療希望保留生育功能患者首選的方案。切除瘢痕不僅可以清除妊娠物，還可以消除瘢痕的微小間隙，減少復發。

子宮動脈栓塞術也已應用于治療子宮切口妊娠，適用于陰道大量出血需緊急止血者，一般和MTX或子宮楔形切除術聯合應用。

本組4例病例，由于對子宮切口妊娠的認識不足，第1例及第2例未重視B超提示孕囊位置低，有種植在切口瘢痕處可能，而盲目的行清宮術，導致術中術后大出血，之后經過正確的處理及治療，預后較好，未產生嚴重后果。第3例明確診斷，立即行子宮楔形切除修補術，愈合好。第4例B超確診，藥物治療后行清宮術，術中出血少，預后好。

2.4 預防

對于子宮切口妊娠的預防，首先要控制剖宮產率，嚴控剖宮產指證，加強孕齡婦女的正確分娩意識，對已有剖宮產史的婦女，指導正確避孕，降低非意愿妊娠，從而減少子宮切口妊娠的發生率。一旦發生妊娠，要根據B超結合臨床癥狀正確診斷，切勿盲目清宮，以免造成嚴重后果。故臨床醫師應加強對子宮切口妊娠的正確認識，做到正確診斷，正確處理。

[1]萬亞軍,覃嫻,肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實用預防醫學,2004,11(4):284.

[2]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical app roach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10 (6) : 515-523.

[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J].Fertil Steril,1997,67(2): 398-400.

[4]Ozkan S,Calkan E,Ozeren S,et al.Three-dimensional ultra sonographic diagnosis and hysteroscop ic management of a viable cesare- an scar ectopic pregnancy [J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(6):873-877.

[5]邵溫群,鄭斐,石一復.剖宮產術后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(6):366.