甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理分析

阮 航 秦翠杰 李玉華 于鐵成

吉林省白城醫學高等專科學校附屬醫院病理科（137000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，約占90%以上[1]。PTC生長慢，惡性程度低，預后較好。如果癌腫較大，出現甲狀腺外浸潤和遠處轉移，預后則較差[2]。現對白城醫學高等專科學校附屬醫院2004年1月至2010年1月間68例PTC患者進行臨床病理分析。

1 材料和方法

1.1 材料

68例PTC為白城醫學高等專科學校附屬醫院病理科2004年1月至2010年1月的手術標本。按照WHO中甲狀腺乳頭狀癌的組織學分類和臨床病理特征，由科內兩名醫師和醫大的一名教授重新復查核對，68例均為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 方法

新鮮的手術標本經10%中性甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋、切片厚4μm、HE染色，在光鏡下進行形態學觀察。收集臨床資料和隨訪資料。

1.3 病例隨訪

生存時間從手術日開始計算。無病生存時間定義為從手術日到復發、轉移、死亡或最后一次隨訪時間。疾病進展定義為因甲狀腺乳頭狀癌復發、轉移或死亡。

2 結 果

2.1 臨床資料

①性別和年齡：68例患者中男性26例，女性42例，男∶女約為1∶1.7；發病年齡25～52歲，大部分在30～40歲。②部位：在甲狀腺右側40例；左側24例；雙側4例。③治療：患者均因甲狀腺腫物而就診，術中根據冰凍病理報告為“甲狀腺癌”而行甲狀腺癌根治手術。④預后：12例有隨訪資料，隨訪時間2～5年，11例無病生存，1例復發，無死亡病例。

2.2 病理檢查

大體觀察，腫物多呈圓形，大小不一，直徑在1～3cm 55例；直徑在3～5cm 13例。其中有完整包膜2例，有囊性變5例，囊內充滿棕褐色液體，囊壁可見乳頭狀物。切面灰白或棕褐色，質地較硬。鏡下觀察，PTC的診斷主要依靠真乳頭的形成及特征性細胞核的改變。乳頭結構通常復雜，具有多分支，排列方向無序，具有纖維血管軸心，被覆單層或復層立方細胞。部分病例可見實性、巢狀生長以及鱗狀上皮化生。細胞核的特征有毛玻璃核，核內包涵體、核溝、核微絲等。前3個細胞核特征可局部改變或完全缺如，接近半數的病例中可見砂粒體，它們可位于乳頭中、纖維間質或實性腫瘤細胞巢間，它們的出現有力地支持了PTC的診斷。PTC并非都有乳頭存在，沒有乳頭時要注意癌細胞核是否有核溝、核內包涵體及核重疊和砂粒體形成等變化。出現上述特征，仍可診斷為PTC。通常PTC按其變異可分6個亞型：①微小PTC；②包膜內型PTC；③濾泡型PTC；④彌漫硬化型PTC；⑤嗜酸細胞型PTC；⑥柱狀細胞癌[3]。白城醫學高等專科學校附屬醫院資料中有真乳頭形成和特征性核改變的50例；無乳頭狀結構而有特征性核改變和砂粒體形成的14例；包膜內型2例；濾泡型1例；嗜酸細胞型1例。其中有砂粒體形成的35例（圖1和圖2）。

圖1 瘤細胞排列成乳頭狀，具有纖維血管軸心（HE 低倍放大）

圖2 纖維間質內可見砂粒體 （HE低倍放大）

3 討 論

PTC為一種顯示濾泡細胞分化的惡性上皮性腫瘤，典型的有乳頭和濾泡結構以及特征性細胞核的改變。它是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，以中青年女性多見，年齡高峰為21～40歲。右側較左側多見，少數亦可多發，預后較好[4]。在白城醫學高等專科學校附屬醫院的68例PTC中，發病年齡在25～52歲，年齡高峰在30～40歲。女性42例；男性26例。右側40例；左側24例；雙側4例。

3.1 病理表現

腫物大小不一，直徑在1～3cm 55例；直徑在3～5cm 13例。其中有完整包膜2例。有囊性變5例，囊內充滿棕褐色液體，囊壁可見乳頭狀物，切面灰白或棕褐色。鏡下：真乳頭形成、特征性細胞核改變、砂粒體形成。通常甲狀腺乳頭狀癌按其變異可分6個亞型：①微小PTC；②包膜內型PTC；③濾泡型PTC；④彌漫硬化型PTC；⑤嗜酸細胞型PTC；⑥柱狀細胞癌。白城醫學高等專科學校附屬醫院資料中有真乳頭形成和特征性核改變的50例；無乳頭狀結構而有特征性核改變和砂粒體形成的14例；包膜內型2例；濾泡型1例；嗜酸細胞型1例。其中有砂粒體形成的35例。

3.2 鑒別診斷

診斷甲狀腺乳頭狀癌時應與乳頭狀增生、嗜酸細胞型濾泡狀腫瘤、結節性甲狀腺腫相鑒別[4]。①與乳頭狀增生鑒別：乳頭狀增生常在囊性變的壁內出現，乳頭鈍，分支少，一般不超過2～3級，乳頭間質為膠質或小濾泡，稱為假乳頭。其上皮常為扁平或矮柱狀，排列整齊，大小形態較一致，異型性不明顯，無砂粒體或很少見，無浸潤現象。②與嗜酸細胞型濾泡狀腫瘤鑒別：嗜酸細胞型腫瘤常有大乳頭結構和膠質內砂粒體，雖然由嗜酸性細胞組成，但無典型的乳頭狀結構，即復雜的分支和纖維血管的中軸，借此可與嗜酸細胞型乳頭狀癌相區別。③與結節性甲狀腺腫鑒別：增生的濾泡可被粗大而不規則的纖維結締組織分隔，形成瘢痕樣組織，間質有鈣化，有時濾泡可形成不完整結節，伴有乳頭狀增生，很像乳頭狀微癌，但結節仍維持假小葉，無放射狀浸潤生長，間質點狀鈣化，并不形成砂粒體。

3.3 預后

PTC生長慢，惡性程度較低，預后較好，但局部淋巴結轉移較早[4]。在白城醫學高等專科學校附屬醫院資料中12例有隨訪資料，隨訪時間2～5年，11例無病生存，1例甲狀腺乳頭狀癌復發，無死亡病例。

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，惡性程度低，預后較好。根據光鏡下的真乳頭狀結構和特征性細胞核的改變以及砂粒體形成，可做出正確的病理診斷。有助于指導臨床治療和預后判斷。

[1]Witt RL.Initial management of thyroid cancer[J].Surg Oncol Clin N Am,2008,17(1):71-91.

[2]李甘地.病理學[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[3]回允中.阿克曼病理學[M].沈陽:遼寧教育出版社,1999:520-543.

[4]陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理學[M].上海:上海醫科大學出版社出版,1997.