圍生期恥骨聯(lián)合分離的產(chǎn)科因素及防治

鄧巧子 李記天 王金霞 陳素娟

1 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471003）

2 南昌大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院2006級(jí)（330031）

3 河南省洛陽(yáng)市新安縣人民醫(yī)院（471800）

圍生期恥骨聯(lián)合韌帶松弛、斷裂，從而引起一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的健康。系圍生期罕見(jiàn)的一種妊娠相關(guān)并發(fā)癥，好發(fā)于妊娠晚期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。至今圍生期恥骨聯(lián)合分離的原因并未完全闡明。本研究回顧性分析了2004年1月至2010年1月兩所醫(yī)院（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南洛陽(yáng)市新安縣人民醫(yī)院）共收治的47例圍生期恥骨聯(lián)合分離患者的臨床資料，旨在探討該病發(fā)生的產(chǎn)科因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例圍生期恥骨聯(lián)合分離患者為2004年1月至2010年1月兩所醫(yī)院收治的門(mén)診及住院患者，其中妊娠晚期發(fā)病21例，產(chǎn)時(shí)發(fā)病12例，陰道分娩后48h內(nèi)發(fā)病14例。初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

孕期發(fā)病者：初起時(shí)自覺(jué)恥骨聯(lián)合處鈍痛，癥狀逐漸加重，后期發(fā)展到大腿內(nèi)側(cè)酸痛，改換體位疼痛明顯加重，甚至行走困難、不能下床。產(chǎn)時(shí)發(fā)病者：分娩過(guò)程中突發(fā)恥骨聯(lián)合劇痛，產(chǎn)后無(wú)緩解。產(chǎn)后發(fā)病者：疼痛程度及時(shí)間介于兩者之間，以局部疼痛為主，嚴(yán)重者伴鴨步樣走勢(shì)或臥床不能行走。查體：恥骨聯(lián)合處明顯增寬伴壓痛，病情嚴(yán)重者伴有恥骨聯(lián)合處皮膚水腫，但無(wú)紅、熱現(xiàn)象，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

圍生期采用WHO的標(biāo)準(zhǔn)[1]：從妊娠滿(mǎn)28周至產(chǎn)后1周。恥骨聯(lián)合分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①癥狀：不同程度的恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛，腰背部及下肢放射性疼痛，翻身或行走困難。②體征：恥骨聯(lián)合處明顯增寬伴壓痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性。③X線攝片恥骨聯(lián)合縫隙寬＞10mm[2]。孕期患者由于X線對(duì)胎兒有影響，故臨床常采用B超測(cè)量：恥骨聯(lián)合縫隙寬＞10mm，左右錯(cuò)合差度≥5mm為診斷依據(jù)[3]。④根據(jù)有無(wú)放射性疼痛及行走困難癥狀，將患者分為輕度及重度。其中輕度患者34例，重度13例。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床分析

以47例恥骨聯(lián)合分離患者為觀察組，首先按癥狀分度觀察癥狀與恥骨聯(lián)合分離程度的關(guān)系，了解其預(yù)后。然后隨機(jī)抽取同期住院患者50例為對(duì)照組，兩組間孕婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕產(chǎn)次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對(duì)比觀察兩組間新生兒體質(zhì)量、妊娠合并癥、分娩方式。

1.4.2 治療方法

孕晚期發(fā)病21例均選擇臥床休息，分娩方式均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后的治療同產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)病者，包括選用硬板床臥床休息；2%利多卡因加地塞米松局部封閉；局部敷活血化瘀、消炎止痛中藥；重癥產(chǎn)后骨盆膠帶固定1～3個(gè)月。所有患者均口服氨基酸鰲合鈣膠囊，2次/d，1粒/次；魚(yú)肝油丸，3次/d，2粒/次，持續(xù)1個(gè)月。伴有排尿困難的8例產(chǎn)后3d內(nèi)留置導(dǎo)尿管，3～4h排尿1次，拔去導(dǎo)尿管后恢復(fù)尿功能。

1.4.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]

臨床癥狀消失（即恥骨聯(lián)合無(wú)明顯壓痛，改變體位及行走均無(wú)痛感），骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀與恥骨聯(lián)合分離程度的關(guān)系

見(jiàn)表1。

表1 臨床癥狀與恥骨聯(lián)合分離程度的關(guān)系

兩組間比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明恥骨聯(lián)合分離程度與臨床癥狀無(wú)關(guān)。

2.2 預(yù)后

47例均于封閉1～6次全部治愈。孕晚期發(fā)病剖宮產(chǎn)者治療效果最好，封閉2次內(nèi)全部治愈，平均1.19次。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后發(fā)病者治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，平均2.81次。所有病例均隨訪至完全康復(fù)。患者完全康復(fù)時(shí)間2周～10月，平均3.75個(gè)月，無(wú)任何后遺癥狀。

2.3 兩組間新生兒體質(zhì)量及妊娠合并癥的比較

恥骨分離組新生兒體質(zhì)量明顯高于正常組（P＜0.01）。與對(duì)照組相比，恥骨聯(lián)合分離組患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。恥骨聯(lián)合分離組患者胎頭高浮發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦所占比例，是否伴發(fā)骨盆狹窄、貧血、妊高征以及巨大兒，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組間新生兒體質(zhì)量、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 兩組間分娩方式的比較

兩組間剖宮產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及急產(chǎn)的發(fā)生無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。恥骨分離組的手術(shù)助產(chǎn)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組間分娩方式的比較

3 討 論

3.1 圍生期恥骨聯(lián)合分離的產(chǎn)科因素

女性恥骨聯(lián)合分離的原因與其解剖結(jié)構(gòu)及生理有關(guān)。恥骨聯(lián)合是一滑膜關(guān)節(jié)，中央為一纖維軟骨盤(pán)，通過(guò)前面、內(nèi)面及上、下弓形韌帶得以加固。正常未孕婦女間隙為0.4～0.5cm，孕婦為適應(yīng)妊娠分娩的需要，在松弛素的作用下，使韌帶和軟骨松軟，可生理性增寬3mm，滿(mǎn)8孕周時(shí)恥骨聯(lián)合縫隙為4mm，孕末期則為7mm，但一般不超過(guò)1cm。恥骨聯(lián)合分離又稱(chēng)非化膿性恥骨炎、恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)炎，為正常妊娠和分娩過(guò)程中的合并癥，是局部血循環(huán)障礙而引發(fā)的恥骨無(wú)菌性壞死。有學(xué)者在活檢和尸檢中證實(shí)恥骨聯(lián)合處纖維軟骨有退行性改變；通過(guò)血管造影證實(shí)，恥骨附近血管因手術(shù)被阻斷可導(dǎo)致纖維軟骨局部充血和骨質(zhì)脫鈣[5]。該病的病因尚未完全闡明，有觀點(diǎn)認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離的根本原因系恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)本身的先天性或病理性薄弱。同時(shí)妊娠期間，孕酮激素水平的升高及松弛素的作用為恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)松弛創(chuàng)造了條件[6]。圍生期恥骨聯(lián)合分離的原因可總結(jié)為：①產(chǎn)婦本身先天性恥骨聯(lián)合構(gòu)造薄弱或病理性解剖關(guān)系變異；②分娩時(shí)用力過(guò)猛，胎兒過(guò)大，產(chǎn)婦過(guò)分躁動(dòng)；③第二產(chǎn)程出頭困難時(shí)，陰道助產(chǎn)中不適當(dāng)?shù)膹?qiáng)力牽拉[7]；④頭盆不稱(chēng)、先露異常；⑤產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦體位不當(dāng)，如大腿過(guò)分外展；⑥先天性疾病如軟骨病；⑦妊娠期孕酮激素及松弛素水平異常升高[8]。本組資料顯示：恥骨聯(lián)合分離程度與臨床癥狀無(wú)關(guān)，而與新生兒體質(zhì)量、胎頭高浮及陰道分娩時(shí)手術(shù)助產(chǎn)有關(guān)，均支持上述研究結(jié)論。恥骨聯(lián)合分離組伴急產(chǎn)、骨盆狹窄、貧血、妊高征及巨大兒的比例雖高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與臨床病例資料數(shù)量太少有關(guān)。

3.2 圍生期恥骨聯(lián)合分離的防治

針對(duì)以上發(fā)病因素，我們提出圍生期恥骨聯(lián)合分離的防治措施如下：①積極做好產(chǎn)前保健工作，孕期經(jīng)常進(jìn)行適宜的伸展大腿運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉與韌帶的張力和耐受力，定期了解恥骨聯(lián)合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕癥病患，采取相對(duì)措施；②指導(dǎo)孕婦合理營(yíng)養(yǎng)飲食，控制體質(zhì)量，適當(dāng)鍛煉，降低巨大兒的發(fā)生率，對(duì)于孕足月估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4000g的孕婦應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征；③密切注意宮縮情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)并予以處理，杜絕醫(yī)源性急產(chǎn)；④正確指導(dǎo)產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程中用力，避免用力過(guò)猛及暴力給予腹壓，減少骨盆壓力驟增出現(xiàn)。⑤助產(chǎn)士禁止在接產(chǎn)時(shí)用力壓迫孕產(chǎn)婦兩側(cè)大腿，同時(shí)避免兩大腿過(guò)度外展，對(duì)胎頭較大有一定難度的陰道助產(chǎn)不可暴力操作；⑥對(duì)于臨產(chǎn)前已發(fā)生恥骨聯(lián)合分離者，為避免分離加重及第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)，應(yīng)建議患者以剖宮產(chǎn)結(jié)束為宜[9]；⑦對(duì)孕足月的初產(chǎn)婦合并胎頭高浮者，產(chǎn)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估陰道分娩的概率，對(duì)于選擇陰道分娩的孕婦，臨產(chǎn)后密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，出現(xiàn)產(chǎn)程停滯則積極剖宮產(chǎn)，盡量減少陰道助產(chǎn)的發(fā)生，從而可有效降低恥骨聯(lián)合分離的出現(xiàn)。

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