某院12年剖宮產手術指征變化的因素分析

謝建平

湖南省婁底市婦幼保健院（417000）

剖宮產是處理高危妊娠和異常分娩，搶救孕產婦和圍生兒生命的有效手段，但近年來國內外報道剖宮產率呈逐年上升的趨勢，已成為當前國內外產科學界十分關注的問題，對降低剖宮產率的呼聲越來越大。婁底市婦幼保健院也不例外，剖宮產率有逐年上升的趨勢，剖宮產指征也發生了變化。筆者對1998至2009年婁底市婦幼保健院的剖宮產率及剖宮產指征進行回顧性分析，針對剖宮產率增高的相關因素進行探討，通過正確掌握剖宮產指征，適當降低剖宮產率，提高產科質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998至2009年婁底市婦幼保健院分娩產婦10828例，其中剖宮產6056例，11年平均剖宮產率為55.93%，剖宮產率呈逐年上升的趨勢。剖宮產孕婦的年齡 18～43歲，平均（28.8±3.5）歲；孕周30～42周，平均（38.6±2.5）周。

1.2 方法

采用回顧性資料分析方法，對比各年的剖宮產率及剖宮產指征的變化。剖宮產指征主要分為：①頭位難產，包括頭盆不稱、骨盆異常、產程異常、巨大兒等；②胎兒宮內窘迫；③妊娠并發（合并）癥，包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征、妊娠合并內外科疾病等；④胎位不正（臀位、橫位）；⑤瘢痕子宮；⑥社會因素，包括高齡初產、珍貴兒、無任何指針家屬要求手術；⑦其他，包括胎膜早破、過期妊娠、羊水過少等。當同一病例有幾個指征時，以第一指征為準進行統計。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，α=0.05。

2 結 果

2.1 1998至2009年宮產率的變化

11年間婁底市婦幼保健院分娩產婦10828例，其中剖宮產6056例，平均剖宮產率為55.93%，剖宮產率呈震蕩上升趨勢（χ2=117.33，P＜0.01）。1998至2009年剖宮產率的變化情況見表1。

表1 1998至2009年宮產率的變化（例，%）

2.2 剖宮產主要手術指征的構成比及其順位變化

各年度手術指征的構成比及順位見表2。

由表2可以看出，剖宮產手術指征中居前3位的因素依次為難產、胎兒窘迫、妊娠并發癥（合并癥），難產因素呈逐年下降的趨勢（χ2=167.12，P＜0.01），而瘢痕子宮因素所占比例于2004至2009年間迅速上升（χ2=58.07，P＜0.01）。

2.3 剖宮產手術指征的第一位因素

在剖宮產手術指征中占第一位的因素是難產，難產因素雖有逐年下降的趨勢，但頭位難產中的巨大兒因素卻逐年上升。1998至2009年間巨大兒因素在難產中所占的百分比依次為6.79%、5.03%、15.71%、14.96%、9.63%、17.81%、28.00%、28.64%、27.57%、36.60%、37.26%、31.53%。

3 討 論

3.1 剖宮產率的變化趨勢

隨著醫療技術的發展，剖宮產技術成為產科醫師必備的適宜技術。剖宮產技術越來越先進，手術時間逐漸縮短，麻醉效果及安全性的提高，產前診斷與胎兒檢測技術的進步，產婦及家屬、社會、醫療體制改革等諸多因素，導致剖宮產率不斷上升。然而，剖宮產并非絕對安全的分娩方式，并發癥較多，如出血多、損傷大、再孕后子宮切口瘢痕處妊娠及分娩時剖宮產概率高。剖宮產的根本目的僅僅是解決難產和某些高危妊娠，搶救孕婦及圍生兒的生命。世界衛生組織在20世紀80年代初提出剖宮產率不應超過15%的目標，而目前發達國家的剖宮產率已超過40%。20世紀60年代開始，美國曾將圍生兒病死率下降歸功于剖宮產率的上升，但剖宮產率上升到一定程度后，圍生兒病死率并不隨之進一步下降[1]。剖宮產率下降是圍生醫學發展的一個標志，在保證母嬰安全的這一目標中，降低剖宮產率是一個重要環節。

3.2 剖宮產率提高的原因

3.2.1 難產

剖宮產手術指征中占第1位，隨著諸多因素的介入，構成原因發生了變化，除明顯的骨盆狹窄是合理指征外，相對性頭盆不稱的指征掌握不嚴，導致試產的機會減少，且產婦懼怕或不能耐受疼痛試產不充分使難產增加。隨著人們物質水平的提高，孕期的營養指導不到位，導致巨大兒的發生率大大增加，2000年來巨大兒因素占難產的比例迅速上升，因此孕期的營養指導是降低剖宮產率不容忽視的問題。

3.2.2 胎兒窘迫

胎兒窘迫一直是剖宮產手術指征中的第2位因素，且有逐年上升的趨勢。分析原因：由于胎心監護儀及B超的應用，一方面對胎兒宮內窘迫能做出早期診斷，使診斷率提高；另一方面假陽性率也增高，又無簡易可靠的排除假陽性的方法，唯恐漏了真陽性，為了胎兒的安全產科醫師因顧慮試產過程中的意外情況而放寬了剖宮產指征，使部分假陽性也實施了剖宮產，這是導致剖宮產率上升的原因之一。因此，單純靠一種方式診斷胎兒窘迫，其可靠性較低，而應通過多種手段、動態觀察、綜合分析判斷并積極處理。

3.2.3 妊娠并發癥（合并癥）

妊娠并發癥（合并癥）占第3位，妊娠期高血壓疾病所占的比例較大，且有相當一部分為子癇前期重度未經試產而行剖宮產。因此，必須加強高危孕產婦的監護，對早期妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征并發癥的孕婦積極處理及治療，使高血壓等高危癥狀得到很好的控制和改善，降低臨產前的高危因素，使妊娠并發癥作為第一手術指征的病例得到控制。

表2 2006至2009年手術指針的構成比及順位[例(%)]

3.2.4 瘢痕子宮

由于剖宮產手術指針控制不嚴格，剖宮產率逐年升高，瘢痕子宮亦隨著增加，相當一部分在剖宮產術后2年內懷孕，再孕后試產過程中先兆子宮破裂或因瘢痕子宮作為第一手術指征在近幾年迅速上升。

3.2.5 胎位不正

由于加強了孕產期的保健，加強了高危門診的監護，對早期的胎位不正進行了相應指導及干預，早期的胎位不正得到了控制，使孕晚期胎位不正出現的概率降低，從而使近年來因胎位不正而作為剖宮產的手術指征逐漸降低。

3.3 降低剖宮產率的建議及干預措施

從資料顯示，婁底市婦幼保健院剖宮產率居高不下，且近幾年有逐年上升的趨勢，如何降低剖宮產率，國外學者提出了許多切實可行的措施[2]。筆者認為，可從以下方面入手，能有效控制剖宮產率，提高產科質量。①加強產前檢查，強化孕婦學校的教學指導，讓孕婦認識孕娩知識，定期產前檢查，及時發現合并癥，廣泛開展分娩方式的

宣傳，讓孕婦及家屬充分了解剖宮產的利弊，讓他們知道陰道分娩是人類繁衍的必經之道。剖宮產是解決病理產科的有效手段，但不是絕對安全的分娩方式，存在一定的手術并發癥。②提高產科醫師的業務素質，加強責任心，要敢于承擔風險，嚴格掌握剖宮產指征，對有陰道分娩條件的孕婦，要在認真嚴密觀察下給予陰道分娩的機會，對于異常情況及時處理。③改善醫患關系，理解和支持產科醫師的辛勤勞動，提供醫療保險，減輕產科醫務人員在處理孕婦試產過程中的思想壓力。④廣泛開展無痛分娩及陪伴分娩，減少自然分娩的疼痛，消除孕婦對自然分娩的恐懼感，增強自信心?？傊獙⑵蕦m產控制在合理范圍內，需要全社會共同關注，醫患雙方共同努力，切實保證廣大婦女的健康。

[1]林瓊,鄭楚鑾.剖宮產指征變化的臨床分析[J].中華婦產科雜志,2004,20(4):225.

[2]Weinstein RB,Trusell J.Declining cesarean delivery rate in California:an effect of managed care [J]. Am J obstet gynecol,1998,179(3):657-664.