中晚期食管癌三維適形放射治療協同化療的療效分析

戚秀榮 張樹平

山西省人民醫院放療科（030012）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，預后較差，5年生存率為8%～16%，常規治療以手術和放療為主，但效果均不理想；失敗的主要原因為腫瘤局部未控和復發，文獻報道局部治療失敗占全部失敗的60%～88%[1,2]，其次是淋巴結轉移和遠處轉移。目前同步放化療在歐美被認為是治療效果較好的標準綜合治療方法[3]。筆者觀察TP方案聯合同步放療加三維適形治療中晚期食管癌的療效和不良反應，并與單純放療加三維適形相比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2006年3月至2008年3月對山西省人民醫院收治的60例病理診斷的臨床不能手術的中晚期食管癌患者隨機接受放射治療聯合同步TP方案或單純放療。全部病例均為初治病例，男性32，女性28例，年齡46～70歲，中位年齡60歲。所有病例均經病理學確診為食管鱗癌，經食管鋇餐造影片和胸部CT、ECT及腹部B超檢查。患者血常規、肝腎功能、肺功能、心電圖檢查無化放療禁忌證，KPS評分≥70分。患者隨機分為兩組，第1組為化療同步常規放療后程加三維適形放療組（化放療組），第2組為常規放療后程加三維適形放療組（單放組），兩組病例的臨床特征見表1，經統計學方法處理，兩組病例在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

全部患者均用西門子MD-Ⅱ型10MVX線直線加速器行外照射，照射野大小根據CT和食管鋇餐片所示腫瘤實際侵犯范圍設定。射野長度為病變上下各外放3cm，如有陽性淋巴結則包在射野內，均采用一前兩后3個野照射。前2/3療程均為常規分割放射治療總量40Gy，200CGy/d，每周5次，后1/3療程改為三維適形放射治療，4Gy/次，隔日1次，每周3次 ，共20～24Gy；總劑量為60～64Gy，全療程36～40d。三維適形放療經CT模擬定位三維計劃系統設野方法：患者取仰臥位，墊頭枕，雙手抱頭，立體定位框架及真空負壓袋體模固定，選擇體部4個基準點作為定位標志，平靜呼吸，為了使病灶顯示更清楚，在掃描前口服稀釋的泛影葡胺約50mL，整個縱隔5mm層間距CT增強掃描，掃描范圍從環狀軟骨至肋膈角下緣3cm，包括兩肺全部及食管病變。CT圖像通過光盤輸入四川大學Fonics C TPS治療計劃系統（TPS）。參照食管鋇片及食管鏡檢查記錄，由醫師、物理師及CT診斷醫師共同勾畫大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV）及危及器官（OAR）。臨床靶體積（CTV）為GTV前后左右各外擴0.5cm，上下兩端各向上下外擴2cm。計劃靶體積（PTV）為CTV外擴1cm。縱隔淋巴結轉移者其腫大淋巴結包括在GTV內。一般設5～7個照射野，用10MV X線并使90%劑量完整包括靶區，處方劑量為PTV平均劑量（參考點為PTV中心）。所有治療計劃均通過科內主治醫師以上成員集體討論通過后執行。協同化療組在上述放射治療的同時加用紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注第1天，順鉑20mg/m2，靜脈滴注第1～5天，21d 1次，共4次。使用紫杉醇時預防性5-HT3類藥物止吐，地塞米松、西咪替丁及苯海拉明預防性抗過敏，并行心電監護，化療結束后5h以上接受放療。放療至DT 40Gy及放療結束時分別為患者復查食管X線片及胸部CT。所有患者每周常規查血常規1次，白細胞低于正常者每周查2～3次，Ⅱ度以上白細胞下降者給予粒細胞刺激因子升白細胞治療，對于Ⅱ級以上放射性食管炎患者，給予對癥輸液治療。

表1 兩組患者的基本情況比較

1.3 療效及不良反應評價

療效采用食管鋇餐造影或胸部CT進行評價，近期療效按世界衛生組織（WHO）標準分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），無變化（SD），其中CR+PR為有效，急性和晚期放射反應評價采用RTOC標準，化療毒性采用NCI-CTC2.0標準。

1.4 統計方法

采用SPSS10.0 統計軟件行χ2或Fisher's 精確概率法檢驗，壽命表法計算生存率和局部控制率。

2 結 果

2.1 隨訪

全部病例隨訪至2010年3月，（范圍1～36個月），失訪0例，隨訪率為100%。

2.2 近期療效

χ2=1.330，P=0. 249，見表2。

表2 兩組間近期療效比較[例(%)]

2.3 生存率

單純放射治療組和協同化療組的1、2年生存率分別為64.5 %、44.5 %和79.1 %、63.3 %，協同化療組高于單純放射治療組；1、2局部控制率分別為62 %、45.5 %和78.5 %、64.4 %，協同化療組高于單純放射治療組。

2.4 不良反應（RTOG和SOMA 標準）

協同化療組的骨髓抑制和胃腸反應明顯高于單純放射治療組，見表3。

表3 兩組放射不良反應比較和失敗模式（%）

3 討 論

國內文獻報道，同期放化療對食管癌的生存改善不一致[4-7]。藺強等[8]22例食管癌同期放化療PF方案的Ⅱ期臨床研究獲得了較好的2年局部控制率和生存率，急性和晚期反應可耐受。放射治療是治療中晚期食管癌的主要手段。食管癌治療失敗的主要原因為局部未控和復發，其次是淋巴結轉移和遠處轉移。單純放療只能治療腫瘤局部及周圍浸潤，無法控制遠處轉移；而化放療結合較單純放療不僅可治療原發灶，使腫瘤縮小，而且全身的隱匿病灶也能得到全面治療。普通模擬定位大野常規照射之后，經CT定位，然后縮小射野多角度適形照射，使劑量盡量集中在病變部位，減少正常組織照射量；該療法在一定程度上克服了常規模擬定位受正常組織限制而不能提高放射治療劑量的缺點，并且使病變部位的三維空間劑量分布均勻，可以較大幅度提高腫瘤區域的放射治療劑量，提高局部治愈率。因此，本研究單放組也獲得了較好的生存率和局部控制率。為了加強全身控制和抑制轉移，放射治療同時應用具有放射增敏和細胞毒性作用的順鉑和紫杉醇，提高了局部控制率和生存率，但骨髓抑制和胃腸反應毒性明顯增加，但觀察患者經對癥支持治療后均可耐受。但本研究由于病例數有限，觀察時間短，結果未達到統計學顯著性差異，結論的確定還需要更長時間的隨訪和大樣本病歷隨機對照研究。

[1]Koshy M,Esiashvilli N,Langdry JC,et al.Multiple management modalitiesin esophageal cancer:combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(2):147-159.

[2]馮正富,宋慧勝,潘輝林等.CT 掃描在食管癌放療中作用的探討[J].嶺南急診醫學雜志,2004,9(3):184-185.

[3]Herskovic A,Martz K,Sarraf M,et al.Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus[J].N Engl J Med,1992,326(24):1593-1598.

[4]李曉敏,王玉,戴建平等.食管癌后程加速超分割放射治療協同化療的臨床研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2003,12(1):1-3.

[5]王新強,陳秀禎,王世偉等.放療聯合PF方案同步治療中晚期食管癌[J].中華放射腫瘤學雜志,2005,14(3):215.

[6]張好,俞明根,錢榮譽等.食管癌后程加速超分割放療協同化療的療效評價[J].中華放射腫瘤學雜志,2006,15(2):89-92.

[7]喬學英,周道安,高獻書等.后程加速超分割放射加順鉑治療食管癌的臨床研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2005,14(5):395-397.

[8]藺強,高獻書,喬學英等.22例食管癌同期放化療的Ⅱ期臨床研究[J].中華放射腫瘤學雜志,2008,17(4):273-274.