朱勤紅

(嘉善縣中醫醫院,浙江 嘉善 314100)

術后認知功能障礙(postoperation cognitive dysfunction,POCD)是指患者全身麻醉術后出現的中樞神經系統并發癥,常發生于接受大手術或急診手術后的老年患者,其臨床特點為認知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退,這種認知功能、獨立能力及技巧的變化稱POCD[1]。據POCD國際性多中心(ISPOCD)報道70歲以上行非心臟手術的全麻患者,術后1周POCD的發生率為25.8%[2]。隨著人口老齡化,骨科老年患者的手術不斷增加,術后出現認知功能障礙患者較多,可導致康復延遲、其他并發癥和死亡率增加、住院天數延長、醫療費用增加,已引起醫學界的重視。本院骨科應用早期認知干預預防骨科高齡手術患者發生POCD,效果良好,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月至 2008年5月,骨科擇期手術患者40例,所有患者術前均無精神障礙,應用美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesio logists,ASA)標準分級為Ⅰ～Ⅱ級,無明顯心、肝、腎疾病及其他遺傳疾病、血液系統疾病,無藥物過敏史,均采用靜吸復合全身麻醉;手術時間55～180min;術中、術后出血量為300～1000ml,平均420ml。按入院順序間隔分為觀察組和對照組各20例。觀察組男11例、女 9例;平均年齡為(73.23±5.64)歲;職業:工人 7例,農民 5例,知識分子6例,無業人員2例;文化程度:文盲2例,小學3例,中學8例,大學7例。對照組男 14例、女6例;平均年齡為(72.73±5.52)歲;職業:工人 6例,農民6例,知識分子 7例,無業1例;文化程度:文盲1例,小學4例,中學8例,大學7例。兩組患者年齡、性別、職業、文化程度等比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 護理干預方法 術前給予兩組患者常規護理,術后均注意保持血壓、血糖穩定和腦血流量及水、電解質平衡,適當給予鎮靜、止痛藥物,減少周圍環境對患者的不良刺激。觀察組術前行認知干預,內容包括:建立“首因效應”,患者入院時,護士以友好、自信的態度給患者一種安全氛圍,加強與患者溝通,了解患者的個性特征、需求與困惑,評估、解決其生理、心理問題,減輕患者術前焦慮,增加對醫務人員的信賴感及手術的安全感;幫助患者改變對自我、環境及未來錯誤、否定的認知,提高對現實的認知能力,重建正確認知,從而有利于發揮心理防御機制的作用,使患者處在最佳心身狀態;有意識地幫助患者回憶曾經的光榮經歷,激發患者戰勝疾病的勇氣和信心;向患者傳遞各種有利、真實的信息,宣教疾病的治療、康復狀況,列舉成功的手術例數,幫助患者樹立信心,以最佳的心理狀態迎接手術;認知功能訓練:日常物品識記、現實環境導向訓練 2次/d,每次10min,懷舊活動訓練1次/d,每次 30min。術后次日在家屬幫助下,采用直接提問或啟發式提問,引出患者自動性思維;幫助繼續實施認知功能訓練。

1.3 評定方法 認知評定應用簡易智能量表(MMSE)和長谷川癡呆量表(HDS)。MMSE是國內外最普及、常用的老年癡呆篩查量表,包括時間與地點定向、語言(復述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模擬等項目,滿分30分。HDS是日本長谷川醫生首先制定的,因其簡單易行,對癡呆的早期診斷有很大幫助,該量表經國內學者改良后,已適合中國國情,是國內應用最為廣泛的量表,量表包括估計定向問題2項、記憶力問題4項、常識問題2項、計算問題1項、識記問題2項,共11項,總分32.5分,＞30.2分為正常,30.2～22分為亞正常,21.9～10.5分為可疑癡呆,10.4～0分為癡呆。對患者認知評定由同一人分別于手術前3 d、術后3 d、術后7 d進行。MMSE對POCD的敏感性為92.5%、特異性為79.1%,HDS對POCD敏感性稍高而特異性稍低,具有互補效應[3]。

2 結 果

對照組術后1周內有6例發生認知功能障礙,觀察組術后1周內無1例發生認知功能障礙。兩組各時段的MMSE和HDS評分見表1,組內術前、術后比較有統計學意義(P＜0.01)。兩組術后3 d、7 d,MMSE和HDS評分比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組各時段MMSE評分及HDS評分比較

3 討 論

3.1 手術后高齡患者易發生認知功能障礙 按照美國精神障礙診斷和統計手冊第4版(DSM—IV)對認知功能障礙分類,POCD屬于神經輕度認知功能障礙(miidcognitiveimpairment,MCI),其特征是由一般醫療處理引起而不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型,大多認為是多種因素綜合作用的結果,其潛在原因和危險因素包括心肺轉流(CPB)、全麻藥、低氧血癥、高血脂癥、低CO2血癥和低血壓等[4]。王春燕[5]研究全麻對非心臟外科術后患者認知功能的影響,發現40例患者術后3 d和7 d的認知功能紊亂發生率分別為65.2%和40.0%。有文獻報道術后精神障礙總發生率為17.89%,其中骨科手術組發生率為11.76%[6]。本組病例中,對照組術后有6例發生認知功能障礙,發生率為30.0%,略高于POCD國際性多中心(ISPOCD)25.8%的統計。

3.2 認知干預能減少骨科手術患者術后認知功能障礙的發生 認知療法屬于心理護理的范疇,其特征為重視患者的思維、情感、信念和行為的本質及其變化,在某種程度上信任行為治療方法能減輕認知功能障礙的發生。觀察組術前給予患者良好的認知干預,通過與患者耐心交談,挖掘導致患者產生認知功能障礙的心理機制,進行有針對性宣教、疏導及認知功能訓練,幫助患者正確識別和阻斷負性自動思維,提高患者對疾病的病因、癥狀、治療及康復的認知程度,以合理的認知替代不合理的認知,一旦患者的歪曲認知得到糾正,認知功能障礙的癥狀也就隨之消失[7];術后及時進行以激發自動性思維為主的認知干預,繼續實施認知功能訓練,有利于調動大腦的興奮性,促進大腦功能的早期恢復。本文結果顯示,兩組患者術后認知功能均有不同程度下降,但觀察組mmSE評分、HDS評分顯著高于對照組。因此,對骨科高齡手術患者早期進行認知干預,可明顯改善認知功能,提高患者的認知領悟能力,并能調動患者的主動性與積極性,積極配合治療及護理,促進術后的康復。

[1]Seines OA,McKhann GM.Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery[J].Ann Neurol,2005,57(5):615-621.

[2]唐志國.新編麻醉用藥與麻醉實施質量管理手冊[M].北京:中科多媒體電子出版社,2003:1490.

[3]段曉宇,江新梅.HDS、MMSE、BBS在癡呆篩查中的應用[J].中風與神經疾病雜志,2002,19(3):167—168.

[4]Simon BN,Thompson.General anaesthesia and cognitiveFunctioning[J].中國臨床心理學雜志,2003,11(1):71—72.

[5]王春燕.全身麻醉術后對中老年病人認知功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2002,22(6):332—335.

[6]張挺杰,皋源,江燕,等.老年病人術后精神障礙的發生率和病因分析[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(2):98—99.

[7]易善永,廖斌,喬衍禮,等.心理行為干預對心內直視手術免疫功能的影響[J].中國行為醫學科學,2003,13(5):502-503.