丁丙諾啡用于開腹子宮切除術的超前鎮痛觀察

周 江 魏瓏春

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行開腹子宮切除術患者90例，年齡38～60歲；體質量45～70kg；ASAⅠ～Ⅱ級；無嚴重心、腦、肝、腎疾患，近期無止痛藥濫用史。90例患者隨機分為3組，即實驗組A組（n=30）、對照組B組（n=30）和對照組C組（n=30）。

1.2 麻醉和鎮痛方法

術前用藥為魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg。患者入室后開放靜脈，靜脈輸注復方乳酸林格氏液5～10mL/kg，監測血壓、心電圖和氧飽和度等。施行L2～3間隙腰硬聯合穿刺，頭向置管3cm，腰麻給予鹽酸布比卡因12.5mg，平臥后調節體位控制麻醉平面T6以下。A組于切皮前10min向硬膜外腔注入鹽酸丁丙諾啡0.15mg（用生理鹽水稀釋至3mL），B和C組則給予相同容積的生理鹽水。手術結束時B組給予鹽酸丁丙諾啡0.15mg（用生理鹽水稀釋至3mL），A和C組給與相同容積的生理鹽水。3組在術中均給予輔助用藥哌替啶50mg和氟哌利多2.5mg。術中根據麻醉情況追加1.73%碳酸利多卡因。術后接硬膜外自控鎮痛泵（PCEA），配方為甲磺酸羅哌卡因（西安博森生物制藥有限責任公司，批號20070314）178.8mg +鹽酸丁丙諾啡0.3mg+生理鹽水到100mL，持續劑量2mL/h，PCA為0.5mL/15min。鹽酸丁丙諾啡為天津藥物研究院藥業有限責任公司生產，批號20070401。

1.3 觀察指標及評分標準

評估疼痛程度采用視覺模擬評分方法（VSA）0～10分。運動阻滯評級（0：可伸曲大腿；1：可伸曲膝關節；2：可伸曲踝關節；3：不能移動下肢）。紀錄術中追加藥物量；術后2、4、8、12、24h各時段的VSA評分、運動阻滯評級、患者總按壓次數、肛門排氣時間、藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。術后均留置導尿管，觀察尿潴留情況。

1.4 統計學分析

數據均采用State7.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 3組一般資料相比無顯著性差異（P＞0.05），術中追加局麻藥的量3組相比有顯著性差異，A組明顯低于其他兩組（P＜0.05），B和C組之間無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 各組患者年齡、體質量、手術時間和術中碳酸利多卡因用量的比較

2.2 A組術后各時段VSA評分明顯低于C組，有顯著性差異（P＜0.05）；B、C組術后各時段VSA評分有顯著性差異（P＜0.05）；A組在術后2、4、8h時段明顯低于B組，在12、24h時段兩組無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 3組術后各時段VSA評分比較

2.3 3組術后各時段PCA次數比較均有顯著性差異（P＜0.05），實驗組明顯少于對照組，見表3。

表3 3組術后各時段PCA次數比較

2.4 3組術后各時段運動阻滯評分比較均有顯著性差異（P＜0.05），實驗組明顯低于對照組，見表4。

表4 3組術后各時段運動阻滯評分比較

2.5 3組患者術后排氣時間有顯著性差異（P＜0.05），見表5，A組明顯短于對照組。

表5 3組患者術后排氣時間比較

2.6 3組患者不良反應無顯著性差異（P＞0.05），見表6。

表6 3組患者不良反應例數比較

3 討 論

手術前、手術中和手術后每個時期的特殊因素都會促成術后疼痛的發生，最好的方法是阻斷從組織創傷到傷口愈合整個過程中疼痛信號的傳遞。此外，手術過程、大小、持續時間，組織損傷程度，超前鎮痛時間和方式以及鎮痛藥物性質等也影響手術后疼痛的程度[1,2]。早在1913年Crile等就提出了超前鎮痛的概念，1983年Woolf和1988年Wall也強調超前鎮痛預防術后疼痛的重要性[3]。超前鎮痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的一種鎮痛方法，在術前、術中和術后通過減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，從而減輕術后急、慢性疼痛和減少鎮痛藥用量的所有措施，一直持續到外周炎性組織的傷害性刺激降低到產生中樞敏感化的水平以下為止（即覆蓋術后炎性反應階段）[4,5]。本研究就是在疼痛產生前使用丁丙諾啡產生較強的鎮痛效果。

丁丙諾啡是真正的μ受體部分激動藥物，其鎮痛效應強作用時間持久呼吸抑制和成癮性發生率較低。在本研究中，3組鎮痛效果均能達到較好的臨床效果，且運動阻滯較輕，術后肛門排氣時間較短，惡心嘔吐、腹脹和皮膚瘙癢較其他研究低[6,7]，這可能與術中應用氟哌利多、羅哌卡因有關，降低了惡心、嘔吐的發生率以及運動阻滯程度。在研究中發現超前鎮痛組的VSA評分效果明顯好于另外兩組，術中追加碳酸利多卡因的量低于其他兩組，術后PAC的次數也明顯減少，從而總體減少局麻藥的用量，降低局麻藥的不良反應。這與Klasen等[8]的研究一致。超前鎮痛組運動阻滯低于對照組，肛門排氣時間縮短，可能與鎮痛效果好，患者自主運動早，增加了腸蠕動縮短了排氣時間有利于患者的術后恢復。并且由于不良反應減少患者容易取得滿意的評價，有利于減少醫療糾紛改善醫患關系。

本研究證實丁丙諾啡超前鎮痛效果明顯，與羅哌卡因聯合用于開腹子宮切除術術后鎮痛具有良好的臨床實用價值。

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