假絲酵母菌菌血癥28例回顧性臨床分析

吳浩

(武寧縣人民醫院檢驗科，江西 武寧 332300)

近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用、免疫抑制劑的大量應用、導管技術的快速發展及體內留置導管的增多、以及住院患者老齡化等，院內獲得性真菌血行感染發生率顯著增加，尤其是假絲酵母菌已成為院內感染的主要致病菌。美國感染病學會報道：假絲酵母菌菌血癥已占醫院獲得性血行感染中的第4位[1]。本文以我院在2007/01～2009/12期間收集到的假絲酵母菌菌血癥28例為研究對象，回顧性總結分析其發生的可能的一些相關因素、發生特點及防治措施，以期對假絲酵母菌菌血癥的早期治療提供一些有價值的資料及建議。

1 資料與方法

1.1 病例來源 根據實驗室記錄資料，江西省武寧縣人民醫院住院患者在2007/01～2009/12間，假絲酵母菌引發血行感染有28例，對這28例病人的病歷進行回顧性分析：記錄內容包括：年齡、性別、入、出院日期，所患疾病，是否接受手術，抗菌藥物治療、是否留置導管（包括中心靜脈導管、氣管插管、尿管及引流管）、是否氣管切開或機械通氣，及臨床體征、抗真菌藥使用的時機、劑量和療程，病人預后及轉歸。

1.2 診斷標準血培養有假絲酵母菌生長，采用法國生物梅里埃公司ATB全自動細菌鑒定系統。

2 結果

2.1 一般情況分析 2007/01～2009/12間，我院檢驗科共檢出血行感染假絲酵母菌30株，其中2例患者在同份血標本培養中培養出2種同屬不同種的假絲酵母菌株。28例患者中，男 17例、女 11例。年齡 22～84歲，住院時間 3～102d。（中位數32，四分位數間距 47.5）。

2.2 可能相關的危險因素 28例患者中,留置靜脈導管及體腔引流管21例 （75.0%）、持續使用廣譜抗菌藥物17例（60.7%）、手術 16例（57.1%）、留置尿管 14例（50.0%）、糖尿病13例 （46.4%）、腎衰竭10例 （35.7%）、惡性腫瘤3例（10.7%）

2.3 假絲酵母菌菌種分布及藥敏 28例假絲酵母菌菌血癥患者共培養出30株假絲酵母菌，其中2例患者在同一份血標本中培養出兩種同屬不同種的假絲酵母菌株，白假絲酵母菌（15株）和近平滑假絲酵母菌（9株）所占比例最高。藥敏結果顯示不同的假絲酵母菌對抗真菌藥物有不同的耐藥。見表1。

表1 30株假絲酵母菌菌種分布及藥敏情況表

2.4 以年齡分組分析病死率：大于60歲的老年組19例患者4例死亡。死亡例數占4/19。年齡在18～60歲之間組9例患者0例死亡。總病死率14.2%（4/28）。經行X列卡方檢驗P＜0.05。

2.5 以感染類別分組分析病死率 假絲酵母菌菌血癥患者常合并其他細菌或局部真菌感染，從表2我們可以看到，合并感染時，死亡率增高。

2.6 預后 28例患者中，19例進行抗真菌治療，9例未進行抗真菌治療，結果為：19例痊愈，4例死亡。其中，9例未進行抗真菌治療的患者中，3例死亡，6例痊愈。

3 討論

假絲酵母菌菌屬是醫院內獲得性真菌血癥的主要病原菌，白假絲酵母菌占同期血行感染的60%以上[2]。本組資料中，白假絲酵母菌占假絲酵母菌血行感染的50%，與文獻報道基本吻合。其中，近平滑假絲酵母菌占假絲酵母菌血行感染的30%，提示近平滑假絲酵母菌的血行感染也應該引起臨床注意。獲得性真菌感染伴有多種易患因素同時存在，真菌血癥多發生于基礎疾病較重、免疫力降低的住院患者。本文資料結果提示：假絲酵母菌血行感染時，同時伴有呼吸道、腹腔、泌尿道等其他部位的真菌定植，多繼發或伴發細菌感染，它們互為因果，易導致全身嚴重感染，甚至發生感染性休克。因此，建議對高危患者應加強真菌感染的監測，常規定期（2～3 次/周）進行血液、痰液、尿液及引流液真菌培養。對原發疾病嚴重、易感因素一時不能去除者，可預防性應用抗真菌治療。可常用氟康唑50～100mg，每日一次口服，時間 5～7 天[3]。

表2 感染類別與病死率的關系

本文藥敏結果顯示不同假絲酵母菌對抗真菌藥物的耐藥率不同，白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率分別為6.7%、0%、33.3%、0%，異曲康唑的耐藥率分別為6.7%、11.1%、33.3%、0%，對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B的耐藥率都為0%。可見臨床常用的氟康唑和異曲康唑對白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌有較好的體外抗菌活性。但光滑假絲酵母菌對氟康唑、異曲康唑的耐藥率相對最高。因此，對光滑假絲酵母菌血行感染的治療應選用5-氟胞嘧啶和（或）兩性霉素B。5-氟胞嘧啶常和兩性霉素B聯合應用治療臨床上假絲酵母菌和隱球菌的嚴重感染，但兩性霉素B對肝腎功能損害的毒副作用比較大，所以建議臨床上應用不良反應比較小的兩性霉素B和脂質體組成的復合體—兩性霉素B脂質體來代替兩性霉素B。

假絲酵母菌菌血癥的病死率據文獻報道可達45.8%[4]，但本文研究的病人的病死率（14.2%）相對較低，考慮其原因可能是及時給予了抗真菌藥物治療。提示臨床中針對假絲酵母菌菌血癥的治療應根據臨床經驗及藥敏監測結果進行及時足量、足療程抗真菌治療。同時，院內獲得性假絲酵母菌血行感染，重在預防，加強醫護人員的無菌觀念，提高防治交叉感染的意識。加強口腔、氣道、引流管及尿道的護理也是降低住院患者醫院內獲得性感染的重要措施。提倡有針對性地應用抗生素，避免濫用皮質類固醇激素及免疫抑制劑。

[l]Edmond MB,Wallace SE,McClish DK.Nosocomial bloodstream infections in United States hospital:a three.year analysis[J].Clin Infect Dis,1999,29(2):239-244.

[2]Lin HH,Liu YC,Liu CY,et al.Fungemia:analysis of 43 cases[J].J Formos Med Assoc,l990,89(10):863-867.

[3]余 旻,俞康龍,林兆奮,等.危重病患者真菌血癥的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2001,11(1):7-9.

[4]Maschmeyer G.The changing epidemiology of invasive fungal infections:new threats[J].Int J Antimicrob Agents,2006,27(1):3-6.