剖宮產術后再次妊娠120例分娩方式的探討

程楚云，夏燕卿，朱惠貽

（廣東省東莞市石龍博愛醫院婦科，廣東東莞 523320）

以往選擇剖宮產術后再次妊娠分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）方式多聚焦于瘢痕子宮能否保證陰道分娩的安全性。由于過度強調子宮破裂問題，“一次剖宮產，次次剖宮產”的理念在醫患中根深蒂固[1]。隨著剖宮產技術的出現，便同時產生了另一個問題：對于曾經接受過剖宮產的患者，如果再次妊娠生產的時候，應該選用哪一種的分娩方式才是最好的呢?直至1916年Cragin在一次演講中提出 “Once a cesarean，always a cesarean!（一次剖宮產，永遠剖宮產）”，這次之后的60年里，這就成了格言在美國婦產界一直被奉為金科玉律。盡管重復剖宮產受到眾多人的認可，但是仍然有研究者認為這種說法過于肯定。1926年Kerr推出子宮下段橫切口式剖宮產，這種術式的推廣使VBAC的支持者迅速增加，至20世紀30、40年代，VBAC在歐洲已被普遍接受。以英國為例，Case曾在一篇綜述中提到，在當時的磨房路母嬰醫院，瘢痕子宮婦女有80%選擇陰道試產，其中70%獲得成功[2]。本文對我院2006年2月～2010年2月住院的120例剖宮產術后再次妊娠分娩患者的臨床相關資料進行了回顧性分析，以探討剖宮產術后再次妊娠時如何選擇正確合理的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年2月～2010年2月住院的120例剖宮產術后再次妊娠分娩患者，產婦年齡22～45歲，平均（29.7±2.5）歲；孕次 2～5 次；產次 1～4 次；孕周 33～42 周，平均（38.5±2.1）周；初次剖宮產距此次妊娠2～15年，平均（7.3±1.8）年。前次手術為子宮下段剖宮產者112例，子宮體段剖宮產者8例，無感染史。

1.2 分娩方式的選擇

剖宮產術后再次妊娠孕婦入院后對孕婦作出初步評估，了解前次剖宮產的時間、手術方式、手術指征，并進行詳細的產科檢查及彩超檢查，綜合考慮決定分娩方式，向孕婦及家屬講明再次剖宮及陰道試產的利弊，征得孕婦及家屬同意。

1.3 方法

對120例剖宮產術后再次妊娠患者所采用的分娩方式、分娩結局、母嬰并發癥及醫療費用進行總結分析。同時抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）21例作為陰道分娩（VBAC）組 21 例的對照組，年齡 22～39 歲，平均（29.1±2.3）歲；孕周 37～41 周，平均（39.2±0.9）周；隨機抽取同期首次剖宮產（PCS）99例作為再次剖宮產（RCS）組（99 例）的對照組，年齡22～44 歲，平均（29.5±2.4）歲；孕周 35～42 周，平均（38.7±1.8）周。 各組間孕婦年齡及孕周差異無統計學意義。產時與術中出血量采用容量法加目測法估算，產后出血量采用計血量紙的稱重法計算。

1.4 統計學分析

數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式分析

120例剖宮產術后再次妊娠，再次剖宮產99例，占82.50%（99/120），陰道分娩 21 例，占 17.50%（21/120）；陰道試產 27 例，占 22.50%（27/120），21 例試產成功，占 77.78%（21/27）。

2.2 再次剖宮產術中探查情況

再次剖宮產99例，術中見無腹腔粘連者27例，腹腔粘連者37例，其中3次剖宮產62例，均腹腔粘連嚴重。99例中子宮不全破裂2例，先兆子宮破裂3例，瘢痕組織薄、脆者15例，瘢痕處膿腫2例，瘢痕愈合良好者66例，瘢痕處胎盤粘連7例。

2.3 觀察組與對照組妊娠結局的比較

觀察組與對照組在產后出血、新生兒窒息、子宮破裂及剖宮產發生率方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組妊娠結局的比較[n（%）]

2.4 住院時間及費用比較

VBAC組與RCS組比較，平均住院天數分別為（4.20±0.18）d和（7.32±0.66） d，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。 住院費用分別為（2 121.0±125.9）元和（3 843.0±76.3）元，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.5 并發癥

VBAC組1例宮頸裂傷及會陰Ⅱ度裂傷，產后出血5例。RCS組產后出血4例，1例子宮不全破裂，為雙胎妊娠，入院時已規律宮縮，術中探查見胎頭過度壓迫子宮下段致原瘢痕處裂開，因破口小、邊緣整齊行修補術。PCS組無產后出血。RCS組與PCS組比較，產后出血率（5.48%、0）差異有統計學意義（P＜0.05）；RCS組與VBAC組比較，產后出血率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，由于剖宮產技術的不斷提高，剖宮產指征放寬和社會因素的介入，導致首次剖宮產率明顯上升。國內于20世紀90年代初剖宮產率達到20%左右，至90年代末國內大多數城市醫院的剖宮產率達到40%～60%，甚至達70%～80%[3]。剖宮產率升高到一定程度，可明顯降低圍生兒病死率，但隨著剖宮產率的進一步升高，圍生兒死亡率并不隨之下降[4]，并且增加了產婦的手術近遠期風險。蘇格蘭313、238例分娩的研究發現，曾有剖宮產的女性再次生產時與分娩的死亡率，經陰道分娩者是再次剖宮產者的11倍。剖宮產后又經陰分娩者的嬰兒死亡率與2次均是經陰道分娩者相等，約為1.2/1 000，而再次剖宮產者嬰兒死亡率為0.1/1 000。有文獻報道，我國剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率為35%～92%[5]。

3.1 剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇

剖宮產術后再次妊娠分娩方式是選擇剖宮產還是陰道試產，對于這個問題一直存在著爭議。受多種因素影響，近年來剖宮產指征逐漸放寬，剖宮產率在逐漸攀升[6-7]。受傳統觀念影響，一些產婦及醫生因害怕子宮破裂，在剖宮產術后再次妊娠選擇分娩方式時，傾向于再次剖宮產并同時結扎。本文陰道試產成功率為73.7%。顯然，過分害怕子宮破裂，以瘢痕子宮同時要求結扎作為手術指征并不適宜。再次剖宮術不但加重了患者及其家庭成員的精神壓力，同時也增加了不必要的經濟負擔。一般認為，子宮切口愈合的最佳時期是剖宮產術后2～3年，這種造成瘢痕破裂機會就會減少。有文獻報道，對于有剖宮產史的孕婦，如果前次手術指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產機會與正常孕婦相似[8-9]。陰道試產的適應證：①曾行1次低位橫切剖宮產，術后切口無撕裂現象，未被感染，B超提示子宮下段前壁瘢痕厚度達0.2～0.4 cm。②離上一次剖宮產時間2年以上。③前次剖宮產后修復完好。④宮頸成熟良好，Bisho評分＞6分，無頭盆不稱。⑤沒有合并癥和并發癥。⑥醫院必須具備有隨時手術、輸血搶救的條件。陰道試產的禁忌證：①前次剖宮產指征依然存在[10]；②曾行常規或T形切口或廣泛經子宮底手術；③前次剖宮產與本次妊娠相隔過短（2年以內）；④前次剖宮產恢復不好；⑤曾有子宮破裂史；⑥孕婦年齡較大；⑦妨礙陰道分娩的內科或產科并發癥；⑧B超檢查子宮切口厚度小于3 mm，提示子宮切口將破裂，應立即改剖宮產。試產過程的監護要求：產科醫生給予孕婦心理上及生活上的安慰和關懷，并密切觀察胎心變化，詳細記錄產程進展情況、宮縮規律，對出現以下先兆時要及時改做剖宮產：①宮口擴張緩慢或胎兒頭下降遲緩，或出現胎兒宮內窘迫，或出現子宮破裂；②做好隨時開腹手術的準備；③合理謹慎地使用縮宮素；④禁忌麻醉狀態下試產；⑤適當手術助產縮短第二產程，禁忌實行困難的行助產及腹部加壓；⑥胎盤娩出后應檢查子宮是否完整。

3.2 剖宮產后再次妊娠注意事項

前次妊娠行剖宮產，子宮上有瘢痕，如果愈合不好，或由于妊娠晚期子宮過度膨脹，瘢痕有發生破裂的危險，所以，這些孕婦要在妊娠晚期特別注意下腹部是否疼痛，醫生檢查時，也特別小心地壓迫傷口部位的周圍，以了解有無壓痛反應，一旦有壓痛存在，要警惕子宮先兆破裂的可能，前次行剖宮產的孕婦，此次妊娠能否行陰道分娩，或仍需做剖宮產，需由產科醫生來決定。若再次剖宮產，需在妊娠40周前提前做，一般在妊娠38～39周時手術，以防止自然臨產開始時，陣陣的子宮收縮引起子宮破裂。如無特殊情況不要過早做剖宮產，以防胎兒不成熟。如果決定行陰道分娩，通常是“試產”，這意味著在限定的時間內如4 h，觀察子宮收縮開始后產程是否順利、迅速地進展，因為產程過長，所以有發生子宮破裂的危險。在試產的過程中，一定要有醫護人員的嚴密監護，同時，產婦本人特別要注意感覺下腹部原手術切口部位是否有異常的疼痛，任何異常都要及時告訴醫護人員。若產程進展不順利，隨時都要再行剖宮產；如果順利地陰道分娩了，產后醫生要探查子宮是否有破裂，產婦本人也要十分小心地注意產后出血的情況，以安全地度過分娩。

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