腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治手術44例臨床分析

周博斯 胡曉慧

腹腔鏡胃癌根治術是20世紀90年代逐漸發展起來的，經過10余年的發展，已經成為胃癌外科治療的一種發展趨勢。筆者所在醫院近年來成功開展了腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術26例，術后近期效果滿意。現將結合本組患者的術后療效，把結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2007年2月至2010年2月共選取44例胃癌患者，將其中26例采用腹腔鏡輔助下手術治療作為腹腔鏡組，18例采用常規開腹治療作為對照組。所有患者中，男27例，女17例，年齡最大的72歲，年齡最小的39歲。腫瘤分布位置：胃底及賁門部14例，胃體中部10例，胃體下部6例，胃竇部14例。全胃根除的8例，大部切除21例，小部切除15例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置和大小等方面無顯著性差異。手術均有本院資深外科主任、主治醫師完成，筆者為手術中助手。

1.2 方法

腹腔鏡組采用氣管插管全麻，采用頭低腳高、兩腿分開仰臥位，常規術前準備。于臍下方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在13mmHg。術者常規站于患者左側。進腹后常規探查，注意肝臟、腹腔及大網膜有無明顯轉移，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。

1.2.1 根治性遠端胃大部切除術

沿橫結腸邊緣用超聲刀離斷大網膜，左至橫結腸脾曲，右至肝曲，向上切除橫結腸系膜前葉及胰腺包膜，清掃結腸中動脈及腸系膜上靜脈周圍淋巴結，解剖胃網膜右動、靜脈，根部上鈦夾后切斷，并清掃周圍巴結。助手將大網膜翻至胃前方并挑起胃，用超聲刀解剖肝總動脈、脾動脈、脾門、胃左血管，清掃第8、11、10、7、9組淋巴結，胃左血管根部上兩枚鈦夾后切斷。打開肝十二指腸韌帶被膜，顯露胃十二指腸動脈和肝固有動脈，清掃第5、12組淋巴結。用超聲刀裸化食管下段及胃小彎，清掃第1、3組淋巴結。腹正中另做切口長約5.0cm，以兩端開口塑料袋保護切口，由此切口將胃提出切口外，移除病灶后，45mm切割吻合器完成胃腸吻合。

1.2.2 根治性胃近端大部分切除術

同前法自橫結腸中部向脾曲離斷大網膜、橫結腸系膜前葉及胰腺被膜，根部切斷胃網膜左動、靜脈，暴露胃脾韌帶，用超聲刀貼近脾門清掃至賁門左側，清掃第2組淋巴結，緊貼肝臟下方清掃小網膜至賁門右側。同上法處理胃左動、靜脈，清掃淋巴結。完全骨骼化食管腹腔段，切斷前后迷走神經干。取上腹正中切口5～6cm。于賁門上方3cm處上荷包鉗切斷食道，保護切口，將胃拖出腹腔外，于預切平面切除腫瘤，于胃前壁戳孔，置入圓型胃腸吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，關閉胃前壁戳孔。放置血漿引流管一根引出。

1.2.3 根治性全胃切除術

常規腹腔探查后，游離全胃及處理血管、清掃各組淋巴結同根治性遠端胃次全切除術。取上腹正中切口，長5～6cm，保護切口，將胃提出腹腔外，剝除橫結腸中段大網膜及系膜前葉至胰腺下緣，距賁門口上方3cm做荷包，切除全胃，常規用吻合器行食管空腸吻合術。常規放置一條右上腹腔引流管。

1.2.4 開腹組

取上腹正中15～20cm左繞臍，按胃癌D2根治術要求，方法步驟與腹腔鏡組相同。

1.3 統計學處理

2 結 果

44例患者的手術，均得以順利完成。對兩組的手術時間、出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間及淋巴結清除數進行統計，見表1。

表1 兩組術中及術后觀察指標的比較

由表1可以看出，腔鏡組手術時間比對照組長，術中出血量比對照組少，術后肛門排氣和住院時間比對照組短（均為P＜0.05）。兩組的淋巴結清除數在兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

手術后，腹腔鏡給無1例并發癥發生，開腹組出現并發癥2例，分別是吻合口出血、吻合口漏各1例，占11.11%。

3 討 論

腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。然后醫師通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率居各類腫瘤的首位。其發病原因不明，可能與多種因素，如生活習慣、飲食種類、環境因素、遺傳素質、精神因素等有關，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術后殘胃，以及長期幽門螺桿菌（HP）感染等有一定的關系。胃癌可發生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側。

由于胃癌診斷和治療水平的提高，手術適應證較前相應擴大。根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。D2切除可以作為進展期胃癌標準的手術治療方式[1]。

有研究認為[2]，腹腔鏡胃癌D2根治術的并發癥主要有吻合口狹窄、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口出血、腹腔內出血、切口感染和戳孔癌種植等。與氣腹有關的并發癥，如皮下氣腫、氣栓、臍疝、血栓形成等。有文獻報道CO2腹內壓的高低與時間長短對肝功能有一過性影響[3]。本研究對這一點也得到了證實。手術后，腹腔鏡給無1例并發癥發生，開腹組出現并發癥2例，分別是吻合口出血、吻合口漏各1例，占11.11%。

腹腔鏡胃癌D2根治術與手術有關并發癥的發生率主要與術者腹腔鏡操作技術及腹腔鏡器械使用的熟練程度有關。要成功完成腹腔鏡胃癌D2根治術，降低手術并發癥的發生率，術者首先應有熟練開腹胃癌D2根治術經驗，其次要有熟練的腹腔鏡操作技術，能熟練使用各種腹腔鏡器械及各種胃腸吻合器。多數文獻報道，與開腹手術相比，腹腔鏡胃癌D2根治術與手術相關并發癥發生率較低。

本文分析了腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術與開腹手術清掃的淋巴結總數的比較無顯著性差異（P＞0.05），這與相關資料的研究結果相符。同時也證實，進展期胃癌腹腔鏡手術和同期開腹手術相比，具有出血少，胃腸功能恢復快，住院時間短，全面展現了腹腔鏡微創手術的特點。

本研究表明，44例手術均順利完成。腔鏡組手術時間比對照組長，術中出血量比對照組少，術后肛門排氣和住院時間比對照組短（均為P＜0.05）。兩組的淋巴結清除數在兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

故可認為進展期胃癌的完全腹腔鏡D2根治手術是安全、可行。

[1] 劉青,孫念緒,龍贅.腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治手術41例臨床分析[J].重慶醫學,2009,38(9):1093-1094.

[2] 涂建成,曹建國,方健,等.超聲刀在胃癌根治術156例中的應用[J].交通醫學,2010,24(1) :60-61.

[3] 魚海峰,王道榮.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的應用現狀[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(9):712-714.