226例未足月胎膜早破妊娠結局的臨床分析

孟以秀 趙 霞

近年來孕婦發(fā)生胎膜早破的比例日益升高，尤其是未足月胎膜早破。本文未足月胎膜早破指妊娠未滿37周胎膜在臨產前破裂參考《婦產科學》[1]，是妊娠較為嚴重并發(fā)癥，孕產婦感染率及圍生兒病死率均有增加。本病是多因素結果，目前治療雖有進展，但無理想方法，因此及早診斷和有效治療極其重要。本文回顧性分析了226例未足月胎膜早破不同時間就診的妊娠結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2009年1月期間重慶市開縣人民醫(yī)院產科住院分娩的孕28～36+6周胎膜早破孕產婦226例，平均孕周34s周，平均年齡26.3歲，其中初產婦100例，經產婦120例，雙胎6例。

1.2 診斷標準

無癥狀的宮內感染包括：紅細胞沉積率升高＞60mm/h；孕婦外周血白細胞計數≥15×109/L，C反應蛋白高于正常20%以上，羊水革蘭染色陽性，羊水葡萄糖濃度低；無負荷試驗無反應，胎兒生物物理監(jiān)測低評分；胎心率＞160/min；S/D比值超過正常的15%[1]。新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）診斷標準為，生后6～12h內出現呼吸困難，逐漸加重，不久出現青紫和呼吸衰竭。

1.3 分組

在診斷PPROM同時根據妊娠過程及B超核實孕周。根據PPROM發(fā)生后就診時間的不同分為3組：A組為破膜后時間＜2h就診者，共100例；B組為破膜后≥2h，但＜12h就診者，共98例；C組為破膜后≥12h就診者共28例。3組孕婦年齡、孕次、產次及胎膜早破時的孕周比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 3組孕婦的臨床特征

1.4 處理方法

所有孕婦入院后即予臥床休息，抬高臀部，常規(guī)胎心監(jiān)護，孕婦吸氧0.5h，3次/d，就診時有感染征象者立即給抗生素抗感染。無明顯感染征象而破膜時間≥12h者，給予青霉素320萬U，2次/d靜脈滴注（青霉素過敏者改用螺旋霉素0.2g，3次/d，口服）預防感染，同時給予地塞米松10mg，1次/d，肌內注射促胎肺成熟；對孕周＜35周者入院后給25%硫酸鎂30～60mL/d靜脈滴注抑制宮縮，同時加強會陰護理，預防外源性細菌感染。

1.5 統(tǒng)計學方法

組間比較采用t檢驗，率采用χ2檢驗，所有數據均使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包處理。

2 結 果

2.1 孕母結局

孕婦宮內感染產生率、產褥感染發(fā)生發(fā)生率A、B組間比較，差異均無顯著性（P＞0.05），但A、B組分別與C組比較，差異有顯著性（P＜0.05）；3組產婦在分娩方式上比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 3組產婦的臨床結果

2.2 圍生兒結局

3組中圍生兒出生平均體質量比較，差異無顯著性（P＞0.05），NRDS發(fā)生率A組分別與B、C組比較，差異有顯著性（P＜0.05），但B、C組間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。圍生兒死亡發(fā)生率A組與B、C組比較，差異有顯著性（P＜0.05），但B、C組間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。新生兒感染發(fā)生率A組、B組間比較，差異無顯著性（P＞0.05），但A、B組分別與C組比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 3組圍生兒結局

3 討 論

PPROM與感染、宮頸功能不全、宮內壓升高等諸多因素有關；發(fā)生胎膜早破后陰道內的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關，破膜后超過24h感染率增加5～10倍[2]。PPROM常規(guī)使用抗生素可減少孕婦和新生兒感染發(fā)生率。本研究顯示，孕婦就診時間是影響妊娠結局的重要因素，PPROM發(fā)生12h內就診，尤其是2h內就診，其孕產婦宮內感染、產褥感染發(fā)生率，圍生兒NRDS、死亡及感染發(fā)生率均明顯降低。發(fā)生PPROM后，由于胎兒相對較小，骨盆寬大，由于重力作用易發(fā)生臍帶脫垂，另外隨著羊水減少，胎盤臍帶易受壓影響胎兒的血液循環(huán)，導致缺氧，圍生兒并發(fā)癥相應增加。所以胎膜早破后應臀高位臥床休息，保持外陰清潔，使用消毒會陰墊，并能適時預防性地使用抗生素，可減少宮內感染的發(fā)生率；同時住院后能密切觀察病情，使一些隱匿性宮內感染得以診斷和及時處理，減少新生兒感染及產褥感染率。

眾所周知，早產兒死亡的主要原因為NRDS，故PPROM尤其是孕周＜32周孕婦的治療關鍵，是盡可能延長孕周，促胎肺成熟。糖皮質激素和抗生素的使用可改善PPROM母兒預后，宮縮抑制劑的使用則給上述治療提供了機會[3]。本組資料顯示PPROM發(fā)生2h內就診者，對破口小、流液小的孕婦，通過給予預防性應用宮縮抑制劑，相應地延長了孕齡，使糖皮質激素促胎肺成熟的療效得到保證，提高了早產兒生存率，特別是34～36孕周胎膜早破性早產孕產婦產前使用唐皮質激素干預能顯著改善新生兒結局[4]。而破膜時間≥2h，尤其≥12h者，一部分由于入院時產程已發(fā)動，一部分由于發(fā)生宮內感染等，不能有效地延長孕齡，從而使NRDS發(fā)生率明顯增高，圍生兒病死率也相應增高。

發(fā)生PPROM后在保證母兒無感染的情況下，盡量延長孕周，可改善預后。我們的原則是發(fā)生PPROM時，如妊娠已達到36周，可在預防性抗感染和促胎肺成熟的情況下，及時給予終止妊娠；如妊娠＜32周，沒有出現宮內感染等嚴重并發(fā)癥，給予積極保胎期待治療，但往往因住院時間長，患者拒絕保胎治療，新生兒的結局不理想；對于孕32～34周者，可行羊水檢查了解胎兒成熟度，如證實胎兒肺已成熟時即可終止妊娠；如就診時或期待過程中出現宮內感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫及產程發(fā)動無法抑制時，不論孕周大小，均應盡快終止妊娠。

總之，發(fā)生PPROM后需及早就診，尤其應爭取在2h內就診，及時處理，可以減少孕產婦感染及圍生兒病死率。同時對于廣大的農村孕婦應做孕期宣教工作，盡量減少胎膜早破的發(fā)生。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:146.

[2] 李瑋,漆洪波.未足月胎膜早破的研究進展[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2005,8(1):57-58.

[3] 朱潔萍,戴鐘英.未足月胎膜早破的宮縮抑制劑治療[J].實用婦產科雜志,2001,17(1):13.

[4] 段瑞岐,曾蔚越.286例胎膜早破性早產新生兒結局的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2006,2(1):115-117.