過期妊娠對圍生兒的影響——附100例臨床分析

洪 敏

隨著圍生醫學的發展，各家產科工作者對過期妊娠[1]已廣為重視。其主要危害是增加圍生兒病死率，據有關資料報道，僅次于妊娠中毒癥而占第2位，現就揭東縣臺醫院2005至2009年間100例過期妊娠分析如下。

1 資料分析

1.1 發生率

一般認為過期妊娠發生率為10%～12%，但因妊娠受種族、地理條件和母親、胎盤、胎兒等因素的影響而差異較大，揭東縣臺醫院2005至2009年間分娩總數為5659例，過期妊娠528例，發生率為9.33%，其中絕大多數為初產婦。

1.2 對胎兒的影響

1.2.1 胎兒出生體質量

胎盤正常時，過期的孕婦出生的新生兒平均體質量為偏大及巨大兒，發生率均高于足月者，難產及產傷的發生率也相應增高。若胎盤功能不佳時，胎兒停止發育，孕婦在一定時間內體質量不但不增加，反將稍有下降，娩出新生兒體質量偏低，甚至是發育不良的低出生體質量兒，由于長時間處于低氧及營養不良狀況下對將來智力的影響，不少學者正在探討中。本文過期妊娠胎兒體質量平均為3188g，足月妊娠胎兒出生體質量平均為3091g，前者較后者重97g。

1.2.2 胎兒、新生兒并發癥

過期妊娠時主要并發癥為胎兒宮內窒息、死胎、死產以及新生兒病死率等，本文100例過期妊娠與同期100例足月妊娠相對照，過期兒并發癥都明顯超過足月妊娠。觀察組胎兒宮內窒息為25例，對照組為5例，前者高出5倍；新生兒窒息觀察組為13例，對照組為7例，高1倍多。死產觀察組4例，對照組為0例，高4倍；對照組新生兒死亡1例，死因為先天性心臟病。兩組對照，圍生兒的窒息及病死率有較大差異。由此可見過期妊娠給圍生兒帶來很大的危險性，見表1。

2 討 論

2.1 過期妊娠對圍生兒影響的病理機制

2.1.1 胎盤病理變化

過期孕時胎盤老化，其表現為：①絨毛膜上皮基底膜增厚，絨毛直徑減小。同時細胞滋養層細胞增生，這是因為細胞滋養層細胞需要較合體細胞低，在缺氧情況下，產生反阻作用。合體細胞空泡形成及合體細胞結節過度增加，合胞體毛細血管膜增厚，數量減少，因此，直接影響到胎盤物質轉輸及交換功能。為了增加胎盤的代謝功能有許多新生的絨毛簇出現，其中有些是無血管絨毛，在固定絨毛主干血管方面最初可能是動脈輕度狹窄、靜脈擴張，但最終引起動脈栓塞，血管玻璃樣變及閉塞，同時絨毛間質變得致密。Hofbaner細胞消失，間質內毛細血管大量減少。②由于新生絨毛十分靠近，造成絨毛間隙狹窄，母體蛻昧螺旋小動脈硬化，粥樣變。類纖維蛋白變性等變化使絨毛間隙血容量減少。間隙血液滯緩，纖維蛋白析出及類纖維素物質形成使絨毛粘連，阻斷了整個新絨毛簇與母體間的血循環，導致絨毛環死變化及出血栓塞。最后胎盤組織發生變性，包括絨毛間質水腫，絨毛間隙栓塞、類纖維素沉著、纖維化、鈣化、絨毛局部栓塞、萎縮等變化，因而使胎盤功能減退，以致威脅胎兒生命安全。

2.1.2 病理生理變化

正常足月妊娠時，子宮胎盤血流為500～700mL/分，絨毛間隙為400～500mL/分，胎兒胎盤循環為300～400mL/分，臍靜脈內飽和氧為60%，臍動脈內為40%，因為在母、兒循環各例都有動靜脈短路，所以大約有50%動脈血未參與絨毛間隙內的O2-CO2交換，一般胎兒需氧量為20mL/分，臍靜脈內飽和氧最低至少為40%方能滿足胎兒氧供的需要。當胎盤老化變性導致胎盤功能不足，不能提供足夠的氧時，例如足月臍靜脈含氧量不到8%，所以在供氧不足情況下，必須減少母、兒兩例的動靜脈短路，這樣至少補足胎兒需要的50%方可代償性增強氧彌散能力及營養攝取，胎盤彌散主要依靠絨毛表面積大小，也就是合胞體和毛細血管膜的數量，所以胎盤老化后胎盤轉輸交換能力均有減退[2]，至38周羊水量要迅速減少、42周前后胎兒除毛發、指（趾）甲繼續生長外，胎兒胎盤及羊水量不但停止生長，而且還有所下降，如孕婦同時并發妊娠中毒癥或合并血管性病患時，胎盤病理改變出現更早，對胎兒胎盤發育的影響就更大，往往導致發生胎兒宮內生產遲緩。

表1 胎兒、新生兒并發癥

2.2 過期妊娠致發生圍生兒發病率及病死率的原因

過期孕發生胎盤功能不足時，由于臍靜脈含氧量低，胎兒血紅蛋白量代償性高，以便從絨毛間隙內吸取更多的氧，但因胎盤功能不足，胎兒血紅蛋白飽和能力降低，臍靜脈內氧飽和度明顯下降，43周時可下降至15%～20%，如果氧飽和度下降至10%以下，則失代償，在低氧情況下，胎兒因腦組織新陳代謝率低，氧的消耗少，同時心排血量增加，周圍血管收縮，血紅蛋白釋氧增加等對低氧適應能力加強所以對抗低氧的能力是驚人的，但由于低氧胎兒糖酵解酶活性增加，糖儲備大量消耗，于是胎兒發生代謝性質中毒，在糖酵解過程中引起組織滲透壓增高，細胞外縮向細胞內慘，使血液濃縮造成循環瘀滯，在血中毒情況下，大量鉀離子轉移至細胞外液，形成高鉀血癥，使細胞酶系統受到抑制，并且影響到胎兒心、肺、肝、腎上腺以及中樞補經系統等主要器官，以致胎兒窒息、心力衰竭以及宮內死亡，過期孕時既或沒有宮內窒息現象存在，但是由于長時間的處于慢性低氧狀態下，一旦臨產，由于子宮收縮絨毛間隙來自母體的動脈血量減少，回流的動靜脈血阻滯，雖然此時間隙內血量并未減少，但因含氧量不足，對于低氧的過期胎兒也可發生宮內窒迫或死產。

3 小 結

本文根據很少而粗略的臨床資料分析100例觀察組中，有25例發生宮內窒息，是對照組的5倍，13例發生新生兒窒息是對照組的2倍多，4例圍生兒死亡，是對照組的4倍數。宮內窒息僅僅以胎兒超過166次/分以上減少于120次/分為標準計算，如果以羊水分度來判斷過熟綜合癥的話，那么算作宮內窒息的例數還要多，因為實踐中觀察到羊水被胎糞污染而胎兒仍在正常范圍內。可見過期妊娠對圍生兒威脅很大，不僅增加圍生兒的病死率和發病率，而且根據有關隨訪資料分析，發生過窒息后尚存活的嬰兒智力缺陷較正常人群高出10倍，更可怕的是過期后果受影響是整個中華民族的人口素質，所以戶科工作者，必須加強對過期妊娠的監護、以對母、兒危害最小的引產方式或手術適時的結束分娩。

[1] 鄭懷美.婦產科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1995:97.

[2] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:5.