穿孔性闌尾炎早期手術治療體會

尹錫洲

急性闌尾炎是普外科常見病，在各種急腹癥中發病率最高[1]。典型病例的臨床特點是轉移性右下腹痛、闌尾點壓痛、反跳痛陽性，診斷一般不難。但是不典型急性闌尾炎的病情較為復雜，尤其是穿孔后造成腹膜炎時，即成為穿孔性闌尾炎[2]。其病情危急，對患者形成較嚴重的生命威脅。常平醫院自2009年1月至2010年1月共收治60例穿孔性闌尾炎患者，對其臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

選擇2009年1月至2010年1月常平醫院確診收治的60例穿孔性闌尾炎。診斷依據為癥狀、體征和實驗室檢查。根據手術方式的不同，分為腹腔鏡闌尾切除術組和開腹闌尾切除術組。腹腔鏡闌尾切除術組男16例，女14例；年齡21.5～47.6歲，平均31.5歲；發病時間：6h發病者6例，12h發病者8例，1～3d發病者12例，3～10d發病者3例，11d發病者2例。開腹闌尾切除術組男15例，女15例；年齡18.5～52.3歲，平均34.2歲；發病時間：6h發病者7例，12h發病者10例，1～3d發病者5例，3～10d發病者8例。

1.1.2 臨床表現

腹腔鏡闌尾切除術組：癥狀先表現為上腹部疼痛，然后轉移至右下腹痛者22例，全腹持續性疼痛3例，下腹部持續性疼痛5例。伴隨癥狀伴發熱者20例，伴惡心、嘔吐者17例，伴腹瀉者5例。體征反跳痛陽性者25例，板狀腹者21例，移動性濁音陽性者17例，腸鳴音減弱者10例。開腹闌尾切除術組：癥狀先表現為上腹部疼痛，然后轉移至右下腹痛者20例，全腹持續性疼痛4例，下腹部持續性疼痛6例。伴隨癥狀伴發熱者18例，伴惡心、嘔吐者11例，伴腹瀉者9例。體征反跳痛陽性者21例，板狀腹者20例，移動性濁音陽性者15例，腸鳴音減弱者9例。

1.1.3 輔助檢查

血常規：60例患者白細胞計數均在（10.0～20.0）×109/L，中性粒細胞比例均≥80%。腹部B超檢查：60例患者行腹部B超顯示右下腹有液性暗區，最小1.8cm×1.0cm，最大12.5cm×7.2cm，均診斷為穿孔性闌尾炎。

1.2 方法

1.2.1 開腹手術組

30例患者術前常規用一次抗生素，硬膜外麻醉。取麥氏切口，切口長5～6cm。首先吸引器吸凈右髂窩的膿液，探查找到闌尾予以切除；患者體位改為頭高腳低位且右傾30°，吸凈盆腔中的膿液；用卵圓鉗夾濕紗布反復拈擦盆腔膿液直至干凈；患者恢復平臥位，吸取甲硝唑50mL注入右髂窩及盆腔，逐層關腹。

1.2.2 腹腔鏡手術組

采用硬膜外麻醉+氣管插管全麻，先在臍上做一弧形切口，長約1cm。插入氣腹針，氣腹壓力12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。插入10mm Trocar，調整患者頭低腳高、左側傾斜15°～30°。分別在左下腹、麥氏點附近放置一10mm、5mm Trocar。探查吸盡膿液后，電凝、鈦夾或超聲刀處理闌尾系膜至根部，然后Endoloop雙重套扎闌尾根部，在距根部3mm用剪刀或超聲刀離斷闌尾[3]。如根部穿孔，則剪斷后電灼殘端縫合。從10mm Trocar取出闌尾。用生理鹽水徹底沖洗腹腔，生物蛋白膠涂于闌尾殘端和分離面。對腹腔污染較重者，在盆底放置一細引流管。排出CO2氣體，逐一拔出Trocar，沖洗戳孔。對于10mm戳孔，進行皮下縫合1針，然后用小腹貼拉合皮膚即可[4]。

表1 兩組患者手術時間、術后排氣時間、住院時間、術后疼痛評分結果的比較

表2 兩組患者切口感染率、置管引流率、殘余膿腫發生率、術后疼痛評分結果比較

1.2.3 觀察指標

①手術時間；②術后排氣時間；③住院時間；④住院費用；⑤切口感染率；⑥置管引流率；⑦殘余膿腫發生率；⑧術后疼痛評分。

1.3 統計學方法

采用SPSS15.0軟件進行統計處理，計數資料的比較采用χ2檢驗；計量資料以 表示，多個樣本均數比較用單因素方差分析（One-Way ANOVA）及兩兩比較q檢驗，以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術后排氣時間、住院時間、術后疼痛評分結果的比較，見表1。

2.2 兩組患者切口感染率、置管引流率、殘余膿腫發生率、術后疼痛評分結果比較，見表2。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見急腹癥，穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎較重的一型。有研究認為，穿孔性闌尾炎繼發局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎者應盡早手術[5,6]，但是采用何種手術方式還有分歧。本研究采用兩種手術方式，開腹闌尾切除術和腹腔鏡闌尾切除術，比較二者治療效果的不同。

近年來，腹腔鏡闌尾切除術以其創傷小、恢復快等優點得以廣泛開展[7]。不僅能夠減少對患者的創傷，縮短住院天數，恢復快、預后好，而且高科技的腹腔鏡手術不會增加患者的經濟負擔[8]。本研究結果顯示，在住院費用方面，腹腔鏡手術與開腹手術無顯著性差異，證實了腹腔鏡手術不加重患者的經濟負擔。手術時間兩者相比無統計學差異。

本研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術具有如下優點：①創傷小，術后疼痛輕，胃腸功能恢復快。腹腔鏡手術組患者的術后排氣時間（20.5±4.7h）明顯短于開腹手術組（36.5±6.2h）；腹腔鏡手術組患者的術后疼痛評分（3.6±0.5）明顯低于開腹手術組（6.8±0.2）。②術后并發癥少。腹腔鏡手術組患者的切口感染率（8%）與開腹手術組（12%）相比，明顯降低；開腹手術組患者的殘余膿腫發生率為6.5%，而腹腔鏡手術組無1例發生，二者相比差異顯著（P＜0.01）。③住院時間短。由于腹腔內干擾小，胃腸功能恢復快，有利于患者早期恢復，縮短住院時間。本研究結果顯示，腹腔鏡手術組住院天數（5.6±1.2）明顯短于開腹手術組（13.5±1.5）。

總之，對于穿孔性闌尾炎有腹膜炎征象的患者應盡早施行手術治療，切除闌尾，清除腹腔膿液，積極控制感染，給與必要的營養支持。腹腔鏡手術是較理想的手術方式。

[1] 李文雅.穿孔性闌尾炎患者的早期手術治療[J] .中外醫療,2009,13(1):16.

[2] 何翔.穿孔性闌尾炎手術治療50例臨床分析[J] .中國醫藥導報,2009,6(19):70-71.

[3] 范智峰,張宏.穿孔性闌尾炎早期手術治療體會[J] .中國實用醫藥,2008,3(20):86.

[4] 殷成宇,余正強.穿孔性闌尾炎早期手術治療體會[J] .西藏醫藥雜志,2008,29(2):18-19.

[5] 賀衛文,許建彬,賀書云.闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎經麥氏切口手術治療體會[J] .中國醫學工程,2006,14(4):425-427.

[6] 劇永樂,戎禎祥,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎的腹腔鏡手術技巧[J] .嶺南現代臨床外科,2006,6(2):121-122.

[7] 戎禎祥,劇永樂,陳小伍,等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術的療效對比分析[J] .中國實用外科雜志,2004,24(9):560-561.

[8] 胡明秋,宋希江,姜成文,等.急性穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術的療效對比研究[J] .中國現代醫學雜志,2009,19(20):3155-3158.