92名護士對“血管內導管相關感染預防與治療指南”掌握情況調查1)

王欣然,陳桂英,韓斌如

血管內導管是指將各種導管通過外周靜脈或動脈置入人體血管內,從而建立外界與人體血液循環系統的聯系。幾乎所有ICU病人均需用血管內導管進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持,隨之產生的導管相關并發癥也日益突出。最常見、最嚴重的并發癥是導管相關感染(catheter related infection,CRI)[1]。導管相關性感染具有高發病率、高病死率的特點[2]。美國一項研究發現,進行18個月的導管相關血行感染控制以后,CRI發生率下降4.5倍,每年可以減少28 000例死亡病例和23億美元經濟損失[3],這說明進行導管相關感染的控制對社會具有重大意義。有研究顯示,護理人員教育對于預防CRI的發生非常重要,開辦有關穿刺技術及感染控制的培訓課程可以使CRI的發生率下降28%[4]。本研究旨在調查護士對“血管內導管相關感染預防與治療指南”(以下簡稱指南)知識的掌握情況,為進一步對護士進行“指南”知識的培訓提供依據,從而減少CRI的發生。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法,對2009年4月在北京市某三級甲等醫院重癥監護室(ICU)工作的92名護士進行調查,其中男1人,女91人;年齡22歲～44歲(28.84歲±4.23歲);工作年限1年～23年(8.14年±5.32年);學歷:中專 8人,大專74人,本科10人;職稱:護士29人,護師60人,主管護師 3人;護士長5人,具有經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)資質4人,接受過相關培訓55人。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 采用護士對“指南”掌握情況調查問卷。本問卷由研究者在查閱大量文獻的基礎上,以“指南”為參考自行設計,并經專家反復討論修改而成,問卷內容:①一般資料包括年齡、性別、工作年限、學歷、職稱、職務、是否具備PICC置管資質、是否參加過血管內導管相關感染的知識培訓;②知識部分包括血管內導管的基本知識、導管相關感染的知識、血管內導管的置管與維護、導管相關感染的治療、導管相關感染的并發癥。均為單選題,答對1題計1分,總分30分。得分小于總分的40%為很差;得分在總分的40%～60%為較差;得分在總分的61%～70%分為一般;得分在總分的71%～80%為較好;得分在總分的81%～100%為很好。

1.2.2 調查方法 采用描述性研究方法,使用自行設計的問卷,采用不記名方式向調查對象發放問卷,由調查對象自行獨立填寫完成。本次共發放調查問卷100份,回收92份,有效回收率為92.0%。

1.2.3 統計學方法 數據經收集整理后用SPSS11.5統計軟件包進行錄入分析,采用率、構成比、方差分析、t檢驗、相關分析等方法進行統計學分析。

2 結果

2.1 92名護士對“指南”知識的掌握情況 護士對“指南”知識的掌握率偏低,92名護士得分11分～21分(15.72分±2.33分)。得分分布:很差3人,較差68人,一般18人,較好3人,很好0人。

2.2 92名護士對“指南”知識各部分的掌握情況 護士對指南知識各部分的掌握情況有差異。按得分率從高到低依次是:血管內導管的基本知識(66.30%)、導管相關感染的并發癥(65.76%)、導管相關感染的知識(54.49%)、血管內導管的置管與維護(47.72%)、導管相關感染的治療(47.61%)。

2.3 92名護士對“指南”知識正確率小于50%的10道題(見表1)

表1 92名護士對“指南”知識正確率小于50%的10道題

2.4 影響護士掌握“指南”知識的因素 護士是否具有PICC資質、護士是否參加過相關培訓以及護士職稱與其得分無關;護士學歷與得分有關(P=0.037)。進一步分析得出,中專學歷護士得分(14.13分±2.03分)與大專學歷護士得分(15.66分±2.28分)、本科學歷護士得分(16.60分±2.84分)比較差異均有統計學意義(P<0.05);一元線性相關分析得出,護士年齡、工作年限與得分呈低度負相關(r值分別為-0.219、-0.257)。

3 討論

3.1 護士血管內導管相關感染知識有待提高 本研究發現,護士血管內導管相關感染知識得分較低,最低分11分,最高分僅為21分,平均得分15.72分。92名護士中得分很差和較差的護士占總人數的77.2%。得分一般的護士占19.6%,得分較好的僅占3.3%。可能原因是ICU護士平時工作較為繁忙,缺乏了解醫學發展新動向的主動性。鑒此,建議護理管理部門組織相關培訓,以提高護士對血管內導管相關感染知識的掌握率。

3.2 與護士臨床工作密切相關的知識欠缺 本研究發現,護士對“指南”各部分知識掌握情況有差異,按得分率由高到低依次是血管內導管的基本知識、導管相關感染的并發癥、導管相關性感染知識、血管內導管的置管與維護、導管相關感染的治療。臨床實踐中護士負責血管內導管的維護和部分置管工作,同時也是接觸病人最多的人,能第一時間觀察到病人的病情變化、有無導管相關感染跡象,肩負著重要使命。然而,本研究發現,護士血管內導管置管與維護知識掌握率僅為47.72%,其中包括置管時操作者手部和病人皮膚消毒劑的選擇、穿刺點敷料選擇及更換、封管液的選擇、導管的更換時間、預防性使用抗生素軟膏等知識。另外一項護士常用的知識:導管相關性感染的知識的掌握率為54.49%,其中包括導管相關性感染的定義、臨床表現、診斷、病原菌、危險因素等方面的知識。如果不掌握這些基本知識遠不能滿足臨床工作需要。因此,護士應在臨床工作之余加強理論學習,增加自己的知識儲備,運用知-信-行模式指導臨床工作,提高護理質量,保障病人的置管安全。

3.3 護士需要加強關于皮膚消毒劑知識的學習 本研究的問卷中有兩道題是關于皮膚消毒劑的,調查結果顯示,對置管和護理時首選的皮膚消毒劑護士回答正確率僅為2.17%,是所有問題中答對率最低的,置管時操作者正確的手部消毒劑回答正確率為39.13%。皮膚是人體抵抗細菌入侵的第一道屏障,有文獻報道,PICC置管導管感染多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起[5]。因此,置管和護理時選擇合適的皮膚消毒劑減少細菌入侵、避免導管相關感染發生顯得尤為重要。氯己定因其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被中華醫學會重癥醫學分會推薦為皮膚消毒劑首選。本研究發現,僅有2.2%的護士選擇氯己定,這可能是因為氯己定是國外常用的皮膚消毒劑在國內應用不太普遍,也可能與該醫院不購買氯己定做皮膚消毒劑有關,同時也反映了護士對這幾種消毒劑效果不了解。操作者的手部消毒是置管時無菌操作中最主要的環節,手部消毒是限制細菌定植的主要手段之一。中華醫學會重癥醫學分會推薦選用75%乙醇進行手部消毒,較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內獲得性感染的發生率。表1顯示,僅有39.13%的護士選擇了正確的手部消毒方法。在導管置管過程中進行嚴格的無菌操作,可使導管相關感染發生下降近6.3倍。鑒于此研究者建議護士應加強皮膚消毒劑知識的學習,以便在置管和護理時選擇正確的消毒劑,嚴格執行無菌操作,降低CRI的發生,減輕病人負擔。

3.4 護士不關注感染性血栓性靜脈炎治療知識、對CRI常見病原菌的知識老化 感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動脈長期置管的嚴重并發癥之一,主要由金黃色葡萄球菌引起,抗生素療程一般4周～6周。護士知曉抗生素療程的僅有17人,占18.48%,可能與護士在臨床工作中遇見導管相關感染并發血栓性靜脈炎的病例較少,且護士只執行醫囑、不關注治療知識有關。導管相關感染最常見的病原菌是表皮葡萄球菌,約占CRI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRI最常見的病原菌,目前約占院內血行感染的13.4%。本調查發現,75.10%的護士仍然認為金黃色葡萄球菌是CRI最常見的病原菌,只有22.83%的護士回答為表皮葡萄球菌。這提示護士的知識結構老化未及時更新,進行相關培訓加速護士知識的更新非常有必要。

3.5 護士掌握“指南”知識得分與年齡、工作年限、學歷有關本研究表明,護士的“指南”知識問卷得分與年齡、工作年限、學歷有關。問卷得分隨著年齡和工作年限的增長而降低,隨著學歷的升高而升高。近年來,我國高等護理教育蓬勃發展,越來越多的高學歷護士進入臨床工作,這些護士接受過系統的醫學知識教育,具有扎實的理論基礎,有較強的自學能力。因而出現了本研究所得的結果,年輕、工作年限短、學歷高的護士導管相關感染知識相對較多。

4 建議

4.1 對護士開展“指南”知識的培訓非常必要 本研究發現,護士“指南”知識的得分較低,臨床常用的導管相關感染知識欠缺,皮膚消毒劑的知識需要加強,存在知識結構老化現象。因此,進行相關培訓非常必要,培訓可采用課堂講授、模擬操作、提問回答等多種方式,充分調動護士學習的積極性。培訓結束進行理論和臨床操作考核,獎勵優秀學員,同時可以通過知識競賽的形式鞏固所學知識。

4.2 培訓應由專人負責、持續動態、有針對性 研究者建議為了提高培訓效果,各醫院可成立血管內導管相關感染質控小組,由護理管理部門和醫院感染管理科共同參與。定期對護士開展“指南”知識培訓,考核培訓效果,監測院內導管相關感染的發生率病死率變化,收集臨床導管相關感染的病例并分析其感染的相關因素,為臨床導管相關感染控制工作提供依據。本研究發現,曾經參加過導管相關感染知識培訓的護士與未參加過培訓的護士得分沒有明顯差異,這提醒我們培訓是一項長期工作,應該持續動態、定期考核以鞏固知識,不斷將最新的操作指南及預防CRI的新理念、新產品介紹給臨床護士,加強護士再教育,提升其素質。護士對“指南”知識各部分的掌握情況有差異,應針對護士比較薄弱、臨床應用較多的知識進行重點培訓,如血管內導管的置管與維護知識、導管相關感染的知識、皮膚消毒劑知識;不同的護士對“指南”知識的掌握有差異,應該把學歷較低、年齡較大的護士作為重點培訓對象,有的放矢,提高其培訓效果。

[1]鄒琳,俞森洋.血管內導管相關的血行感染[J].解放軍醫學雜志,2005,30(1):82-84.

[2]杜斌.導管相關性感染[J].中國臨床醫生,2001,29(7):9-11.

[3]Peter Pronovost,Dale Needham,et al.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU[J].The New England Journal of Medicine,2006,28(355):26-28.

[4]Ly nn CH,Hadaway.Keeping central line infection at bay[J].Nursing,2006,36(4):58-75.

[5]蔣芝英.經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用進展[J].護理學雜志,2004,19(14):79-81.