社區老年高血壓病病人服藥不遵醫行為的現象學研究1)

張穎杰,李國平,段功香

高血壓是一種發病率較高,治療率、控制率均較低的慢性病。目前控制高血壓有多種行之有效的方法,但全世界仍然有一半以上的高血壓病人在診斷為高血壓1年內中斷治療;而其他繼續高血壓治療的病人中只有50%～80%的病人遵照醫囑服藥[1]。在各年齡組中,以老年高血壓病人服藥遵從性差,其服藥遵從性僅占26%～59%[2]。不遵醫服藥行為不但造成病人自身發生嚴重并發癥,還會造成巨大的醫療資源浪費。因此,越來越多的健康促進者開始關注老年高血壓病人的服藥不遵從行為,并探討各種干預措施以提高其血壓控制率。以往多側重于對高血壓病病人服藥遵從行為的量性研究,將高血壓病人服藥遵從行為納入質性研究者較少,且量性研究主要關注可能影響高血壓病病人服藥不遵醫行為的因素,對這些影響因素的描述大多比較概括,缺少對病人服藥不遵從性真實體驗的描述。質性研究方法中現象學研究的核心是尋求和確認現象后面的真實含義[3],提倡研究者對研究情景的參與,直面實事,與研究對象共情,對他們的生活故事和意義構建做出“解釋性理解”,對事物的復雜性和過程性進行長期、深入、細致的考察[4]。本研究采用現象學研究方法,對老年高血壓病病人進行深入訪談,探究老年高血壓病病人不遵醫服藥行為的深層次原因,并提出針對性的干預策略。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采取目的取樣法,選取衡陽市蒸湘區所轄太平小區及衡祁社區老年高血壓病病人為調查對象,能用語言表達其經驗并同意受訪。2009年10月—2010年1月共訪談了15例高血壓病人,其中男7例,女8例,年齡60歲～80歲,平均年齡70.5歲;文化程度:小學及以下 6例,中學9例;職業:農民 5例,工人8例,干部2例;居住方式:獨居者3例,與老伴或與老伴及子女居住者12例。高血壓病程1年～20年。研究樣本量的決定以受訪者的資料重復出現,且資料分析時不再有新的主題呈現為標準。

1.2 方法 以質性研究中的現象學方法為指導,對每位受訪者進行3次半結構式深度訪談,每次訪談時間保持在20 min～50 min,每名被訪者在研究中被稱為個案。訪問人事先向受訪者說明研究的目的和現場錄音的必要性,獲得同意后訪問人對整個訪談過程進行錄音,訪問結束將錄音資料整理,翻錄成文字資料,并對訪談資料進行文本登錄、編碼、類屬分析和提煉主題并被個案認可。訪談提綱包括以下主要問題:①一般人常會有忘記服藥的經歷,能否談談您的經歷?②您更改服藥時間的原因?③您斷斷續續服藥甚至自行停藥的原因?④您會因為哪些原因自行減少或增加服藥的次數/劑量/種類么?⑤您會因為哪些原因而自行服用不是在醫院購買的藥物的原因?⑥您認為高血壓通過服藥能否徹底治愈,需要終身服藥么?原因是什么?

2 結果

資料經反復閱讀、分析、分類和提煉,得出了6個主題:身體老化、消極心理、缺乏社會支持、感受藥效不佳、健康意識淡薄與知識缺乏、經濟困難。

2.1 身體老化

2.1.1 記憶力減退 大部分個案在訪談中都談到,隨著年齡增長自身記憶力衰退嚴重,導致服藥的遵從性差。部分個案訴說自己一心想按照醫生叮囑服藥,有時候做事情力不從心。“人老了沒有記性了,剛起床的時候想著要吃藥,一轉身就忘記了。”還有剛60歲出頭的年輕老人,承擔著家中絕大部分家務,經常忘記服藥。“一天的瑣碎事好多,要照顧老伴,接送孫子上學,還要煮飯吃,降壓藥想起了就吃(藥),沒有想起就不吃(藥)。”“沒有腦袋發暈,就忘記吃了”。

2.1.2 視力下降 劑量服用不準,也是老年人不遵從服藥的原因之一。“藥瓶上的說明字好小,看不清楚,又懶得戴眼鏡去看!”

2.2 消極心理

2.2.1 人生宿命論 由于受到中國幾千年傳統文化的熏陶,許多個案都表現出“生死命,天注定”的心理。“活到七八十歲也夠本了,要活那么長做什么啊?活一天,算一天……(嘆氣)”“活著一大把年紀,死也死得了,不需要吃藥。”

2.2.2 “逃避”心理 部分個案一直沉浸在年輕的時候,自己身體很健康,認為現在身體也沒有什么毛病,不承認自己患病或者認為自己堅持服用一段時間藥物,高血壓已經徹底根治。“你不用再來了,我吃了藥,高血壓已經好了,謝謝關心!”“哎,我一直吃藥吃了好多年,吃藥都吃飽了,不想再吃(表情厭惡)”“飯能吃好幾碗,晚上睡得也好,舞也照跳,沒什么不舒服(頭暈)的感覺,不需要老是吃(藥)。”

2.3 缺乏社會支持

2.3.1 醫患關系淡漠 醫患有效溝通在減輕病人疾病壓力、減少其心理不適感及增進疾病信心方面具有積極影響。“沒有一個醫生完全了解我的病情,每次上醫院看病,排隊的人好多,醫生忙得沒空多說話,開完藥就打發你走。”“醫院里開藥貴,我一般都拿處方去藥店買(藥)。”

2.3.2 親人關愛不足 親人的支持和鼓勵是堅持服藥的重要支持力量,這在服藥遵醫行為好的個案中得到體現。因此,社區中獨居的高血壓病老人及入住老年機構的高血壓病老人,其服藥遵醫行為更應該得到關注。“中間我都歇了1個禮拜沒吃藥了,有一天我女兒打電話來問我今天吃藥沒有,我后來又接著吃(無奈地笑)”

2.4 感受藥效不佳 在長期的服藥過程中,高血壓病人藥效感受良好是支撐他們繼續服藥的重要動力。“吃不吃藥沒有區別,堅持吃了藥,血壓還是時高時低。”“降壓藥不能多吃,西藥副反應大,是藥三分毒,我有時候服藥后胃痛。”“因為同服多種藥,吃多了口干、不舒服,而且口中沒有味道,吃什么東西都不香。”

2.5 健康意識淡薄與知識缺乏 老年人是脆弱群體,容易受各種疾病,尤其是慢性疾病的困擾。因此,對于老年人的健康問題應該給予更多關注,以適應我國人口老齡化的需求。“有時候明明知道已經到吃藥的時間,還是不想去吃,感覺沒有什么(不舒服)反應。”“有人告訴我,天天服藥藥物就沒有效果了,我就干脆停一段時間,擔心天天吃藥,血壓降得太低,沒有血壓了怎么辦?”“你們上午、下午測血壓數不一樣,你測他側血壓也不一樣,懶得管。”“不想吃藥,也不愛吃藥,出院的時候開了幾盒藥回來,都過期了。”“反正每天會服一粒降壓藥,時間我就沒有固定,有時候晚上睡在床上,想起今天沒有吃藥,就爬起來吃一粒。”“藥吃完了也不想買,后來頭發暈了,又繼續買來吃。”“我的高血壓治好了,看,我把藥瓶子都扔了。”“吃保健品降壓效果還可以,我就停服降壓藥了。”“外出走親戚時服藥不方便,就停了幾天。”“忘記吃(藥)就算了,偶爾一兩次不吃(藥)也沒有影響。”

2.6 經濟困難 高血壓病病人需要長期甚至終身服藥。訪談中,研究者多次聽到個案提及經濟緊張帶來的巨大生活壓力。“我是吃低保的,兒女單位不好都下崗,各自保自己,沒有余錢給我,靠撿點破爛過日子,這點錢只夠吃飯,根本不敢進醫院,吃不起藥啊。”

3 對策

3.1 提高老年高血壓病病人健康意識及健康素養 衛生部首次公布的中國居民健康素養調查結果顯示,我國居民健康意識普遍偏低,健康意識的總體水平為6.48%;對于慢性病的預防,只有4.66%的人有正確的意識;在 55歲～69歲的人群中,健康意識水平尤其低[5]。健康教育是提高病人治療遵從性的基礎[6]。社區醫護人員在采取干預措施的時候,需要考慮個體化的健康宣教方法,尤其是針對文化程度較低的老年女性,可采用如簡單語句強調重點、圖片形式及循環式教育等,逐步引導老年病人將服藥視為生活的一部分,在病人認識服藥的必要性及對醫務人員取得信任之后,持續正性增強個案服藥的動機,為習慣行為建立不可或缺的樞紐。在強化老年病人服藥自制力時,先評價病人的生活習慣及生活資源,使服藥活動盡可能配合原來的生活習慣與步調,走向與疾病共生的理想狀態。

3.2 為老年高血壓病人提供社會支持,幫助其發掘生命意義社會支持是病人康復的重要資源,包括經濟支助、幫助買藥、情感支持。有文獻報告,病人因為缺乏家庭支持變得意志消沉且不遵醫囑服藥[7]。本研究中的15例個案有3例是獨居老年女性,在訪談中發現,獨居老人服藥遵醫行為相對較差,且在面對生命中的疾病等困境時,常常表現出悲觀與消極的負面情緒,喪失人生希望與生活意義,自我認同與尊重感受到威脅。建議老年病人應及早規劃與安排老年生活,醫護人員協助其培養積極人生意義與目標,鼓勵其與家人、鄰居多溝通與交流,積極參加社區的團體活動,使老年病人增加社會接觸,豐富情感聯系,從而在心理上找到歸屬感。

3.3 老年高血壓病人應坦然面對身體功能的老化 隨著年齡的增長老年人生理功能逐漸退化,老化是人的一種正常生理過程。在研究過程中發現,有的病人并未接受自己衰老的事實,一直沉浸在年輕的時候,害怕并否認自己罹患高血壓。一方面,老年病人自身應以更寬廣的觀點來看待老化的過程,轉變對老化的舊觀點,以良好的心態體驗生命過程[8]。另一方面,醫護人員針對每位病人具體情況,協助老年高血壓病病人提高服藥依從性,例如贈送提醒藥盒、在家中顯眼位置貼提醒標識、經常電話提醒等。

3.4 呼吁完善醫療保障體系,重點關注經濟貧困的老年高血壓病人 由于高血壓需要長期甚至終身服藥,因此經濟壓力是老年慢性病病人的沉重負擔。因此,急需完善社會醫療保險制度,對老年人常見的慢性病制定一些特殊方案,予以適當的醫療費用保障。老年高血壓病人也可以通過與醫生商議,選擇性價比較好的藥物堅持服用。

[1]World Health Organization(WHO).Adherence to long-term therapies:Evidence for action[R].Geneva:WHO,2003:1.

[2]Eijken MV,Tsang S,Wensing M,et al.Interventions to improve medication compliance in older patients living in the community[J].Drugs Aging,2003,20(3):229-240.

[3]李繼平.對護理領域開展質性研究的思考——參加第 13屆“質性健康研究”國際會議有感[J].中國護理管理,2007,7(10):5-7.

[4]陳向明.在行動中學作質的研究[M].北京:教育科學出版社,2003:1-5.

[5]中華人民共和國衛生部.我國居民具備健康素養總體水平為6.48%[EB/OL].[2010-03-06].http://news.qq.com/a/20091218/002110.htm.

[6]Reiners AA,Nogueira MS.Raising hy pertensive patients'consciousness about treatment compliance[J].Rev Lat Am Enfermagem,2009,17(1):59-65.

[7]Khan A,Walley J,Newell J,et al.Tuberculosis in Pakistan:Sociocultural constraints and opportunities in treatment[J].Soc Sci Med,2000,50(2):247-254.

[8]謝伶瑜.影響機構老人自身超越老化觀感之相關因素探討[D].臺北:國立成功大學,2008:1-12.