綜合護(hù)理在預(yù)防抽取鼻腔填塞物時(shí)發(fā)生暈厥臨床療效觀察

吳曉春 趙妙鳳 張馨予

鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)是當(dāng)前治療鼻腔疾病的最主要的技術(shù)，近年來得到了廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡術(shù)后為防止患者出血，術(shù)后臨床上常規(guī)行鼻腔填塞。一般術(shù)后2～3 d內(nèi)抽除鼻腔填塞。抽取鼻腔填塞物時(shí)，暈厥的發(fā)生率較高，發(fā)生率3.02% ～11.1%［1，2］。暈厥是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地［3］。

循證護(hù)理，是一種以真實(shí)、可靠的科學(xué)結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法［4］。我們科采用偱證護(hù)理的方法，總結(jié)出一套綜合護(hù)理的方法，有效的預(yù)防患者抽取棉條時(shí)發(fā)生暈厥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2007年5月至2009年7月入住我科，符合慢性鼻竇炎診斷，有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證的患者，共計(jì)180例。所有患者均隨機(jī)分為非干預(yù)組和干預(yù)組，常規(guī)護(hù)理組90例，52例，女38例;非干預(yù)組90例，男55例，女35例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均由同一位高年資醫(yī)生主刀，采用Messerklinger術(shù)式，以清理不可逆的病變組織，開放鼻竇引流通道為原則，術(shù)中摘除息肉，切除鉤突，開放篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開口。術(shù)后用膨脹海綿壓迫術(shù)腔止血，并于48 h內(nèi)抽出鼻腔填塞物。術(shù)后常規(guī)輸液治療，包括抗生素、激素、止血?jiǎng)┑人幬镬o脈點(diǎn)滴等治療。

1.2.2 (1)非干預(yù)組患者的護(hù)理采用常規(guī)的慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后采取半臥位，觀察傷口滲血情況，進(jìn)溫軟食物，手術(shù)第二天抽出鼻腔膨脹海綿。

(2)干預(yù)組患者手術(shù)期護(hù)理采用比內(nèi)鏡術(shù)后患者綜合護(hù)理:①心理護(hù)理:術(shù)前護(hù)士與患者、家屬交談，了解患者的思想顧慮及性格特點(diǎn)以及有無暈厥家族史等，加以安慰，疏導(dǎo)。改善醫(yī)患關(guān)系，減輕患者的恐懼、焦慮、緊張心理。對(duì)于高度緊張的患者，在進(jìn)行各項(xiàng)治療前可適當(dāng)給予地西泮片5mg口服;②環(huán)境護(hù)理:環(huán)境設(shè)置保持環(huán)境整齊清潔，空氣清新，溫度適宜，光線柔和，減少不必要的刺激，征求患者意見，適當(dāng)放些悠揚(yáng)舒緩的音樂來轉(zhuǎn)移患者的注意力;③飲食護(hù)理:鼻腔填塞產(chǎn)生疼痛，引起食欲降低，并且鼻腔術(shù)后發(fā)熱，導(dǎo)致能量丟失，糖類攝入不足。指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、高碳水化合物的溫軟食，還有新鮮瓜果蔬菜，以預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者改變平時(shí)的進(jìn)食方法，要少量多餐;④促進(jìn)睡眠護(hù)理:鼻腔術(shù)后患者睡眠普遍較差，造成精神緊張，耐受力下降，易發(fā)生暈厥。予以緊張患者睡前口服舒樂安定1片，促進(jìn)睡眠;⑤術(shù)后體位的指導(dǎo)護(hù)理:鼻腔術(shù)后患者持續(xù)處于半臥位(床頭抬高45°)，有利于鼻腔分泌物引流及減輕鼻部水腫。但持續(xù)長時(shí)間處于半臥位，使下肢靜脈回流受阻，血氧供給大腦相對(duì)減少，囑患者間隔一段時(shí)間改變一下體位;⑥疼痛護(hù)理:鼻腔填塞后給患者帶來劇烈的疼痛，疼痛刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫性全身血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降，導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性血流量減少，易發(fā)生暈厥［2］。積極的予以止痛治療;⑦活動(dòng)護(hù)理:對(duì)于術(shù)后長時(shí)間臥床的體弱患者，一般患者術(shù)后都會(huì)感到頭暈、頭悶。患者起身時(shí)，應(yīng)讓其靜臥幾分鐘后再床邊坐起，雙腿下垂幾分鐘后緩慢站起，并予以攙扶，即俗稱“三步起床法”。高危患者可于床上排便、排尿;⑧抽取鼻腔填塞物前的護(hù)理:囑患者可進(jìn)食甜性食物，開通靜脈通路，點(diǎn)滴10%葡萄糖液注射液500 m l，給予雙氯芬酸鈉一顆塞肛，肌肉注射魯米那0.1 g;⑨抽取鼻腔填塞物時(shí)護(hù)理:抽出膨脹海綿時(shí)要有護(hù)士陪伴，用溫和的語言，給予安撫、鼓勵(lì)和分散注意力，并病情觀察。

1.2.3 換藥過程中，如出現(xiàn)惡心、心里難受感、嘔吐、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀為暈厥驅(qū)癥狀，應(yīng)立即停止治療，將患者平臥或頭部放低，抬高下肢15～20°，休息片刻往往緩解。如患者出現(xiàn)跌倒、血壓下降、意識(shí)喪失等癥狀為暈厥。出現(xiàn)暈厥時(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸并握住患者的手使其放松，口服熱糖水，適當(dāng)保暖，同時(shí)解開患者衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并給予指壓或針刺人中，數(shù)分鐘即可緩解。若久不緩解，必要時(shí)皮下注射尼可剎米或靜脈推注50%葡萄糖注射液。若血壓降低，恢復(fù)遲緩，可皮下注射腎上腺素0.3～0.5mg，經(jīng)上述處理仍不恢復(fù)，應(yīng)考慮立即抗休克治療。抽膨脹海綿后立即記錄患者有無出現(xiàn)暈厥前兆、暈厥。采用視覺模擬量表(VAS)讓患者對(duì)操作的疼痛程度評(píng)分，0分代表無痛苦，10代表最嚴(yán)重的痛苦。記錄患者出血量，采用紗塊、棉片估算，濕透一塊紗塊出血5 ml，濕透一塊棉片約1 ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，分別采用χ2檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)前出現(xiàn)暈厥先兆癥狀15例，發(fā)生暈厥3例;干預(yù)后出現(xiàn)暈厥先兆癥狀2例，沒有發(fā)生暈厥患者。疼痛的評(píng)價(jià)是采用VAS量表評(píng)分，干預(yù)前疼痛的數(shù)字評(píng)分平均為7分;干預(yù)后疼痛的數(shù)字評(píng)分平均為4分;出血量干預(yù)前出血量平均為10 ml，干預(yù)后出血量平均為6 ml。

干預(yù)組出現(xiàn)暈厥先兆及暈厥例數(shù)顯著低于非干預(yù)組(P＜0.01)，患者疼痛評(píng)分及出血量也明顯下降，差異有顯著性(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者抽取鼻腔填塞物時(shí)暈厥前兆及暈厥人數(shù)(例，%)、疼痛評(píng)分、出血量(ml)比較

3 討論

耳鼻喉科患者治療時(shí)出現(xiàn)的暈厥是反射性暈厥中常見的血管迷走神經(jīng)性暈厥，又稱血管抑制型暈厥、單純性暈厥。鼻部手術(shù)或治療時(shí)由于精神高度緊張、恐懼、饑餓、疼痛等原因引起的暈厥屬于反射性暈厥，以神經(jīng)性原因?yàn)橹鳌Ｍㄟ^神經(jīng)反射，造成血管舒縮功能障礙，引起全身血管擴(kuò)張，血壓急劇下降，心臟抑制，心輸出量減少，不能維持正常腦灌注而致腦供血不足［5］。這種發(fā)射性暈厥在耳鼻喉科治療中極為常見，不僅發(fā)生在抽取鼻腔填塞物時(shí)，也發(fā)生于鼻腔換藥、檢查時(shí)，一般發(fā)病急，病情重，雖然一般不會(huì)危及生命，給患者增加痛苦，并延誤了治療，給治療造成困難，而且容易造成摔傷，患者家屬往往不能理解，容易造成醫(yī)患矛盾，已成為一個(gè)不容忽視的問題。

我們采用系統(tǒng)的綜合護(hù)理能夠明顯的降低慢性鼻竇炎患者抽取填塞物時(shí)暈厥前兆及暈厥的發(fā)生率，且用國內(nèi)其他干預(yù)后數(shù)據(jù)相比［1，2］，發(fā)生率也低。此外，綜合護(hù)理能夠明顯減少抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量，國內(nèi)外尚未有相似文獻(xiàn)報(bào)道，考慮其原因主要是綜合護(hù)理有效的緩解了患者的焦慮、疼痛，減少對(duì)機(jī)體刺激，避免血壓過高有關(guān)。綜合護(hù)理能夠有效的減少或者避免暈厥的發(fā)生，使暈厥發(fā)生率減到最低，需要我們在臨床治療及護(hù)理工作中大力的推廣。

［1］何敏琴，孫敏華.鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者鼻腔換藥時(shí)暈厥的原因分析及護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23，10:36.

［2］徐瑞蕓.鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者暈厥的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(18):45-46.

［3］劉運(yùn)生，歐陽珊.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2002:31.

［4］李小寒.循證護(hù)理資源的獲取方法.中華護(hù)理雜志，2003，38(1):65-67.

［5］于吉人，張大成.人體生理學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2000:93.