局部麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉下行腹股溝疝無張力修補的療效分析

蘇偉

我院自2009年起開展局部麻醉下腹股溝疝修補，與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉相比手術(shù)有明顯優(yōu)勢。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月2009年10月我院普外科行腹股溝疝無張力修補術(shù)200例(其中18例為雙側(cè)疝共218側(cè))，男160例，女40例，年齡55～87歲，中位年齡71歲，根據(jù)麻醉方式分成局部麻醉組110例(120側(cè)，簡稱局麻組)與連續(xù)硬膜外麻醉組90例(98側(cè)，簡稱連硬麻組)，兩組手術(shù)醫(yī)師相同，患者術(shù)前一般情況相似。(P＞0.05表1)，兩組患者疝的分型參照中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年制定的標準，局麻組Ⅰ型20側(cè)，Ⅱ型70側(cè)，Ⅲ型20側(cè)，Ⅳ型10側(cè)，連硬麻組Ⅰ型20，Ⅱ型60側(cè)，Ⅲ型10側(cè)，Ⅳ型8側(cè)。

表1 局麻組與連硬麻組腹股溝疝患者術(shù)前一般情況

1.2 麻醉方法

1.2.1 局部麻醉 1%利多卡因溶液，約40 ml。首先在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處做皮丘，隨即浸潤腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，注入利多卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后在兩注射點之間行菱形的浸潤麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層)，必要時，再加沿切口作各層浸潤。術(shù)中如效果不佳可聯(lián)合使用哌替啶、異丙嗪等止痛鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉方法與普通硬膜外麻醉方法相同。

1.3 手術(shù)方法 使用Gore公司生產(chǎn)的膨化聚四氟乙烯材料的Mycro Mesh補片20側(cè)，使用Bard公司生產(chǎn)的聚丙烯單絲材料的PerFix Plug疝環(huán)充填式補片與Modified Kugel腹股溝疝補片分別為60側(cè)與100側(cè)。另有38側(cè)使用了強生公司生產(chǎn)的聚丙烯單絲材料Prolene Hernia System三合一裝置。各組修補方法均嚴格依照各術(shù)式的要點進行［1］。局麻組采用Lichtenstein術(shù) 15側(cè)，Modified Kugel術(shù) 70側(cè)，Rutkow術(shù) 30側(cè)，Gilbert5側(cè)，連硬麻組亦采用上述術(shù)式 分別為9、45、35、9側(cè)。

1.4 隨訪方式 門診隨訪內(nèi)容包括術(shù)后下床活動時間、傷口疼痛或感染、異物感、皮下氣腫、陰囊積液、尿潴留、睪丸萎縮、傷口血腫和復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進行統(tǒng)計處理，比較兩組相應(yīng)指標差異有無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪時間6～15個月，195例患者獲得隨訪。總隨訪率97.5%，其中局麻組失訪2例，連硬麻組失訪3例，兩組隨訪率分別為98.18%與96.66%。表2局麻組患者總住院時間、術(shù)后住院時間、平均手術(shù)時間、術(shù)后下床時間以及住院費用均低于連硬麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表3局麻組接受Lichtenstein術(shù)、Modified Kugel術(shù)、Rutkow術(shù)與 Gilbert術(shù)的患者在手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后疼痛與不適感方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

術(shù)后局麻組發(fā)生尿潴留1例0.90%，連硬麻組發(fā)生10例11.11%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。局麻組患者術(shù)后疼痛時間與異物感持續(xù)時間與連硬麻組相比無顯著性差異，兩組各有1例慢性疼痛，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。獲隨訪195例未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)傷口感染陰囊積液、睪丸萎縮、傷口血清腫。

3 討論

腹股溝疝無張力修補術(shù)臨床常采用硬膜外麻醉。但硬膜外麻醉受很多條件的限制，并存在較多的并發(fā)癥，禁忌證亦較多，術(shù)后麻醉恢復(fù)期較長，一般應(yīng)去枕平臥6～8 h，術(shù)前術(shù)后需禁食禁水。

3.1 局部麻醉的優(yōu)點 局部麻醉的體位就是手術(shù)體位，患者易配合，操作方便。絕大多數(shù)局部麻醉手術(shù)的患者表示如需要再次手術(shù)，仍會選擇局部麻醉［2］。本研究顯示，局麻組95.25%的患者當天可以下床活動，恢復(fù)較快，而所有連硬麻組的患者必須去枕平臥6 h以上;局麻組平均住院時間與平均住院費用均遠遠低于連硬麻組，其中95.2%的局麻組患者接受“日間手術(shù)”。通過減少住院天數(shù)從而減輕了患者的經(jīng)濟負擔，同時也提高了醫(yī)療設(shè)施的使用率，進而提高了疝修補手術(shù)的社會學效益和經(jīng)濟學效益。局部麻醉可適用于各種修補術(shù)式。本研究隨訪98例患者均表示對手術(shù)滿意，且無術(shù)后復(fù)發(fā)。不同修補方式產(chǎn)生的傷口疼痛或異物感間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組腹股溝疝患者住院天數(shù)、手術(shù)時間、下床時間及住院費用比較

表3 局麻4種術(shù)式腹股溝疝患者手術(shù)時間、住院費用及術(shù)后疼痛不適比較

3.2 局部麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉后并發(fā)癥的比較 局部麻醉完全避免了連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷、頭痛、假性腦膜炎和硬膜外血腫等并發(fā)癥。本研究中連硬麻組發(fā)生10例尿潴留。雖低于文獻報道的21.8%的發(fā)生率［3］。但明顯高于局麻組僅為0.90%。國外還曾比較過不同麻醉術(shù)后肺通氣的變化，發(fā)現(xiàn)局部麻醉不易引起患者術(shù)后乏力等不適感［4］。由此可見局部麻醉能將對患者的心理、生理影響降至最低，特別適合長期行腹膜透析的腎功能不全或肝硬化等的特殊患者。腹股溝疝修補術(shù)后慢性疼痛是較常見也是對患者影響最大的并發(fā)癥之一，文獻報道慢性疼痛的發(fā)生率在0.7% ～36.7%，其中極其嚴重需要二次手術(shù)者可占3%［5］。本研究隨訪結(jié)果顯示局麻組和連硬麻組術(shù)后均有不同程度的疼痛，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組慢性疼痛患者均有1例。沒有患者表示因疼痛或不適感影響日常生活，需要再次手術(shù)治療。以上數(shù)據(jù)說明與連續(xù)硬膜外麻醉相比，局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術(shù)并不會增加患者術(shù)后疼痛或不適。

綜上所述，麻醉監(jiān)護下實施局部麻醉腹股溝疝無張力修補術(shù)可以縮短總體手術(shù)時間、住院時間、患者下床時間并減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院費用。局部麻醉可以滿足各種無張力修補術(shù)式的要求;局部麻醉下的無張力修補術(shù)適應(yīng)范圍廣，相比連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)，局部麻醉手術(shù)不會增加患者術(shù)后慢性疼痛或異物感等不適，也不增加復(fù)發(fā)率。因此，局部麻醉腹股溝疝修補術(shù)值得推廣。

［1］Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic，preperitoneal，andsutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178(4):298-302.

［2］陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

［3］黃建，劉永強，謝偉.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補手術(shù)的比較分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(3):312-315.

［4］Gonullu NN，Cubukcu A，Alponat A.Comparison of local and general anesthesia in tension-free Lichtenstein hernioplasty:aprospective randomized trial Herna，2002，6(1):29-32.

［5］Kingsnorth AN，Bowley DM，Porter C.A prospective study of 1000 hernias:results of the Plymouth Hernia Service Ann R Coll SurgEngl，2003，85(1):18-22.