尼膜地平治療外傷性蛛網膜下腔出血療效分析

晉濤

外傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)是影響顱腦外傷死亡率和病殘率的主要因素之一。筆者自2003年6月至2009年8月應用尼莫地平治療外傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)146例，臨床療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2003年6月至2009年8月共收治tSHA 146例，均經頭顱CT和腰穿確診tSHA，其中男86例，女60例，平均年齡46歲。所選擇病例均于受傷后24 h內入院;系車禍傷、墜落傷或毆擊傷，均經頭顱CT和腰穿確診tSHA，且無嚴重的其他臟器合并傷，無肝炎、糖尿病等嚴重合并癥。所有病例分為兩組，分別為腦脊液置換及常規治療組、腦脊液置換及常規治療加尼膜地平治療組，每組又按入院24 h內格拉斯哥評分(Glasgow coma scale，GCS)分為重癥和輕癥兩組:重癥者3～7分，輕癥者8～15分。兩組病例入院時基本病情作均勻性檢驗無顯著差異。

1.2 治療方法 對照組腦脊液置換及常規治療，包括脫水降顱壓，治療腦水腫;應用激素穩定細胞膜;保持呼吸道通暢，包括氣管切開;給冬眠、亞低溫方法降低腦細胞代謝;防治腎衰、肺部感染、泌尿系感染、上消化道出血;合理應用神經營養劑，后期康復治療等。尼莫地平治療組:腦脊液置換常規治療基礎上加尼莫地平。具體方法:每天給尼莫地平100 ml(含20 mg)持續靜脈泵入，5 ml/h，共用10 d。期間嚴密監測顱內壓，若顱內壓＞4kpa時停用尼莫地平。

1.3 評價標準 傷后6個月隨訪評價治療效果，標準分為五檔:死亡;持續植物生存狀態(對外界環境無任何反應，無任何意識和精神活動);重殘(生活不能自理);中殘(生活能自理，由于神經功能障礙或精神異常喪失正常工作能力);良好(恢復正常工作，輕度神經功能障礙)

1.4 統計學方法 本文為等級資料，采用Ridit檢驗。

2 結果

兩組病例傷后6 mo隨訪發現，兩種治療方法對輕癥tSHA近期療效差別有顯著性(u=2.1072，P＜0.05)，尼莫地平組優于對照組。而重癥病例兩種方法治療，結果差別不顯著(u=0.9056，P ＞0.05)。

表1 尼莫地平治療組和常規治療組近期療效比較(例)

3 討論

tSAH是腦外傷后最重要的病理生理改變之一。蛛網膜下腔出血后最主要的危害是導致血管痙攣，加重腦缺血，使病情加重。腦血管痙攣是其最重要的并發癥，發生率高達30%～90%，常引起嚴重的局部腦組織缺血或遲發性缺血性腦損害，成為致死和重殘的重要原因［1］。蛛網膜下腔出血后，血管內皮細胞和平滑肌細胞Ca++大量內流，鈣在中樞神經細胞信息傳遞、神經遞質的合成與釋放方面都有重要作用，不但和大多數腦的生理機能有關，而且還參與了病理情況下的細胞損害過程［2］，細胞膜鈣通道異常開放，細胞內“鈣超載”被認為是導致細胞死亡的“必經之路”［3］，另外，鈣超載還會引起血管痙攣、微血栓形成、血粘度增高等情況，加重腦的缺血性損害［4］。尼莫地平是一種脂溶性鈣離子拮抗劑，易透過血腦屏障，選擇性作用于腦血管，主要通過阻止細胞膜上的電壓依賴性Ca++通道，使Ca++不能進入細胞內。動物實驗證明，其可使腦血流量增加70%，減少缺血區腦組織ATP的下降，在缺血恢復再循環時，應用尼莫地平組ATP恢復比不用藥組快［5］。文獻報道尼莫通等鈣拮抗劑能顯著地降低tSAH患者的死亡率和致殘率，本文中輕癥腦挫裂傷合并tSAH者，采用尼莫通治療效果顯著優于常規治療組，與文獻報道一致。而在重癥患者中，或輕、重癥合并后，尼莫通治療組的死亡率分別為9.43%和42.85%，低于常規治療組的死亡率(分別為27.5%和55.56%)。有人認為尼莫通可以擴張腦血管，會導致顱內壓增高，但尼莫通改善腦灌注的效果對缺血部位通常大于正常部位［6］，所以并不會明顯增高顱內壓。

［1］梁樹立，馮文.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的藥物治療.國外醫學·腦血管疾病分冊，1997，7(1):26.

［2］Redolfo R Linas.The biology of the brain:from neurons to networks.lst.ed.New York:W.H Free-man and company，1989:53-69.

［3］江基堯，朱誠.現代腦損傷.上海科技出版社，1995:1-190.

［4］Jurg L，Ph D，Walter D，et al.Relationship of early cerebral blood flow and metabolism to outcome in acute head injury.J Neurosury，1990，72:176-182.

［5］Harders A，Kakarieka A，Braakman R，et al.Traumatic subarachoid hemrrhage and its treatmemt with nimodipine.J Neurosury，1996，85(1):82.

［6］望桂紅，龍潔.尼莫地平在中樞生經系統疾患中應用藥理學基礎.國外醫學腦血管病分冊，1997，5(2):96-98.